RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM- 04
PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORMED CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG PROSES
ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama Asesi : ……………………………………

Nama Asesor : ……………………………………

Metode aAsesmen : 1. …………………………………

2. …………………………………
3. ..……………………………….

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan
di asesmen?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap

asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan Asesi: ………………………………… ………………Tanggal: ………………………………… ……

Tanda tangan Asesor : ………………………………. …………… Tanggal : ………………………………… ……