Instrumen 7 (Rumah Sakit) : RUJUKAN KEMBALI

Nama Fasililtas: ______________________________ Kecamatan: _________________________________

Kabupaten: _______________________________________Tanggal:________________________________
Penilai: _________________________________________________
Pertunjuk pengisian:
Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
NO
.
1

2.

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI

Persiapan Rujukan Kembali untuk

ibu/BBL

Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai berikut

Jadwal kelas ibu bapak di RS
Materi kelas ibu bapak (audio/media)
Laporan kegiatan kelas ibu bapak
Jadwal pemutaran video di ruang
tunggu
Melakukan verifikasi pada
Arsip Rujukan Kembali

Rujukan Kembali dilaksanakan

Total STANDAR KINERJA

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai

Buku KIA pasien kontrol

Komunikasi rujukan kembali
kepada perujuk (Data based TIK)

Nilai

Catatan

% Pencapaian