FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK KARTU IDENTITAS: ISIC

DATA PRIBADI diisi oleh pemohon:

Nama lengkap : ............

Nama keluarga: ............

Alamat

: ...........

Kota/Kode pos: ....................

Warganegara : ...................................................

Tempat belajar: ....................................................

Alamat e-mail : ...................................................

No.Handphone: ...

Tempat & Tanggal lahir

: .

INFORMASI TAMBAHAN

Nama Orang Tua / Wali

Pekerjaan
Alamat Tetap
Tel. Yang bisa dihubungi

:
: ............
: ....................
: ............................................................

Pernyataan dan persetujuan penanganan data

1.

2.
3.
4.

5.

6.

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan konfirmasi yang saya berikan adalah lengkap dan yang sebenar-benarnya. Dokumen identitas yang saya gunakan adalah asli dan sah secara hukum. Saya
mengetahui bahwa apabila saya memberikan data yang tidak benar atau tidak memberikan data selengkapnya akan dapat mempengaruhi hasil akhir dari pendaftaran ini. Terkait dengan memberikan data yang
tidak benar tersebut, saya dapat dikenakan denda dan kami memiliki kebebasan untuk melaporkan hal ini kepada yang berwenang.
PT Alive Indonesia berhak untuk melakukan pemeriksaan dengan cara apapun yang layak terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam pendaftaran ini. Saya memahami bahwa PT Alive Indonesia berhak
menolak atau menerima permohonan aplikasi ini tanpa menunjukkan alasannya dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan.
Apabila PT Alive Indonesia menyetujui permohonan ini maka dengan ini saya menyatakan tunduk dan terikat dengan Persyaratan dan Ketentuan bagi pemegang kartu ISIC/IYTC/ITIC beserta perubahannya.
Dengan menandatangani formulir pendaftaran ini, saya mengerti dan menyetujui bahwa PT. Alive Indonesia dapat menggunakan data diri termasuk didalamnya alamat e-mail, photo dan pengecekan status
akademik. Dan juga untuk registrasi, pengawasan, kegiatan pemasaran/promosi dan/atau segala sesuatu yang berhubungan dengan tujuan komersial lainnya untuk waktu yang tidak terbatas dan mencakup
seluruh data yang diterima. Dengan ini saya juga meyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Alive Indonesia dan pihak ketiga lainnya untuk menggunakan alamat email saya untuk mengirimkan informasi
dan segala sesuatunya yang berhubungan aktifitas pemasaran yang masih berhubungan dengan kartu identitas yang saya daftarkan.
Saya mengetahui & menyetujui bahwa penggunaan & pengelolaan data pribadi saya ini, akan melibatkan pihak ketiga lainnya, yaitu International Association Service yang berlokasi di Kongensgade 40H, DK
1264 Copenhagen, Denmark & Keizersgracht 174-176, 1016 DW Amsterdam, Netherland. Saya memahami bahwa IAS adalah perusahaan jasa di Denmark dan bekerjasama dengan perusahaan nirlaba
International Student Travel Confederation. Data akan digunakan untuk kepentingan informasi terkait dengan manfaat di negara lain, dimana perlindungan terhadap penggunaan data pribadi di negara-negara
lainnya mungkin akan berbeda.
Saya menyatakan setuju terhadap pengelolaan data pribadi saya dengan ketentuan tersebut diatas & tidak akan menyalahgunakan penggunaan manfaat yang diberikan sesuai ketentuan yang berlaku. Keterangan
lebih lanjut dapat dilihat di halaman www.isic.co.id.

Manager Database akan mengelola data yang diterima dari si pendaftar sesuai dengan kesepakatan yang telah disetujui. Pemberian data ini tidak dikenakan biaya. Pengelolaan data pribadi ini akan digunakan baik
secara tertulis maupun secara elektronik. Data yang diberikan oleh pendaftar akan diberikan kepada yang berwenang tanpa halangan apapun apabila diperlukan secara hukum.

Tandatangan pemohon : ...................................................

KONFIRMASI DARI SEKOLAH (tidak lebih 1 bulan dari mulai aplikasi diterima)
Sekolah

: ........................................................

Nama Fakultas : .....................................................................

Alamat

: ........................................................

Kota : ...................................

Kode pos : .........................

Tanggal

: ........................................................

Posisi : ...................................

Tandatangan : ....................

Nama lengkap : ...................................................

Telepon: ................................

Stempel :.............................

(Dilengkapi oleh Pihak PT. Alive Indonesia)

Nama lengkap : ...................................................

Tanggal

: .................................................

No.Identitas dokumen : ...................

No. Seri kartu

: .......................................................

Tandatangan

: .......................................................

Daftar lengkap lokasi tempat dikeluarkan dapat dilihat di www.isic.co.id

Harap melampiri : 1. Fotocopy KTM / Kartu Pelajar / KTP (1) lembar
2. Pasfoto Berwarna ukuran 3x4 (1) lembar
Catatan
: Penerbitan kartu hanya dapat dilakukan apabila formulir telah diisi secara lengkap.
PT. ALIVE INDONESIA Perkantoran Mitra Matraman Unit C-21, Jl.Matraman Raya No.148 Jakarta Timur 13140. Telp. 021- 8591 8052 Fax. 021- 8591 8052
Website:www.isic.co.id, Email : sales@isic.co.id

PERSYARATAN DAN KETENTUAN

Pasal 1
Kartu ISIC/IYTC/ITIC adalah milik PT Alive Indonesia yang berkedudukan di Jakarta (selanjutnya disebut Kartu).

Pasal 2
Kartu tidak dapat dipindahtangankan dan harus ditandatangani oleh orang yang namanya tercetak di atas Kartu
(selanjutnya disebut Pemegang Kartu). Selama masa berlakunya Kartu, Pemegang Kartu adalah satu-satunya orang
yang berhak menggunakan kartu untuk melakukan transaksi untuk menerima manfaat.

Pasal 3
Dalam hal Kartu hilang, Pemegang Kartu wajib segera memberitahukan PT Alive Indonesia secara tertulis atau melalui
telpon. Untuk penggantian Kartu baru, Pemegang Kartu harus memberikan identitas yang jelas dan dikenakan biaya
penggantian Kartu yang besarnya ditentukan oleh PT Alive Indonesia. Kartu yang dinyatakan hilang, tidak dapat
dipergunakan lagi. Apabila di kemudian hari Kartu yang hilang tersebut ditemukan maka Kartu tersebut harus
dikembalikan kepada PT Alive Indonesia.

Pasal 4
Pemegang Kartu bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan Kartu.

Pasal 5
Pemegang Kartu dengan ini memberikan persetujuan kepada PT Alive Indonesia untuk memberikan data-data Pemegang
Kartu kepada pihak lain dalam rangka kegiatan promosi atau untuk tujuan komersial lainnya.

Pasal 6
Pemegang Kartu dengan ini tunduk dan terikat pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Persyaratan dan
Ketentuan Kartu dan dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

PT. ALIVE INDONESIA Perkantoran Mitra Matraman Unit C-21, Jl.Matraman Raya No.148 Jakarta Timur 13140. Telp. 021- 8591 8052 Fax. 021- 8591 8052
Website:www.isic.co.id, Email : sales@isic.co.id