Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA

KEPALA RINGAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
A. PENGKAJIAN
1.

IDENTITAS

PASIEN
Nama
: D.S
Umur
: 31 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk
: 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian
: 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi
: Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien
: Suami
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan
nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki
kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur
aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian
kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien
dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam
biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi
(-)
Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy
: IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin
3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola


Fungsional Gordon)
a.

Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan


Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila
sakit ringan seperti masuk angin kadang kadang klien membuat jamu
sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif
lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin
cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8
gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum
karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien
sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat
makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi
pagi 100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari ( 12001500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah
200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS
klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

e.

f.

g.
h.

i.

j.

k.

4: tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang.
Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit
kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien
mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lamalama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri
terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak
otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti
berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai
pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 45 (sedang).
Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi
teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik.
Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan
teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta
pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup
terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS
klien hanya berdoa dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
: Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis

GCS
: verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70
mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5
cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-),
tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri,
jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis
(-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+),
krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10
x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang 3 cm
tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral
hangat, kekuatan motorik 555 555
555 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan
motorik 555 555
555 555
8) Pemeriksaan neurologis

Status mental dan emosi


Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan
kecelakaan yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Data laboratorium yang berhubungan


Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb
: 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt
: 226
b. Pemeriksaan Radiologi
Ro Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome

(-)

ANALISA DATA
N
o
1

TGL

1
DS :
Okt Mengeluh mual-mual dan
200 tidak nafsu makan
9
Muntah 4 kali sejak MRS
DO :
Muntah (+) berisi sisa
makanan
Porsi makan tidak habis
1
DS :
Okt Telinga kiri terasa penuh
200 berisi cairan
9
DO :
Otore (+) pada telinga
kiri
Hasil CT Scan : Fraktur
Basis Cranii
Luka robek pada regio
parietal dextra sepanjang 5
cm

1 DS
Okt
200
9

1
Okt
200

DATA
:
Sakit kepala berdenyutdenyut pada regio parietal
sinistra, kadang-kadang
disertai pusing.
DO :
Luka robek pada regio
parietal dextra sepanjang 5
cm dengan nyeri tekan (+).
Chepal hematome pada
regio parietal dextra
Skala nyeri 4-5 ( sedang )
Tampak meringis terutama
saat bergerak
N :92 x/mnt TD: 115/70
mmHg

DS :
Riwayat jatuh dengan
kepala membentur aspal

INTERPRETASI

MASALAH

Trauma pada kepala

Kerusakan seluler

Pelepasan histamin,
bradikinin,dan kalium di
nosiseptor

Impuls saraf menyebar di


sepanjang serabut saraf
perifer aferen

Serabut A&C melokalisir


sumber nyeri dan
mendeteksi intensitas
nyeri

Nyeri terutama di daerah


trauma
Trauma pada kepala

Rangsangan pada pusat


muntah di medula

Mual-muntah

Nyeri akut

Fraktur basis cranii

Duramater robek

CSS keluar melalui


telinga/hidung

Organisme bisa masuk


ke dalam isi cranial
melalui hidung, telinga,
sinus
Luka robek di kepala

Barrier pertahanan tubuh


terbuka

Port de entre masuknya


kuman

Risiko infeksi
Trauma pada kepala

Chepal hematome

Risiko
Infeksi

Nausea

PK :
Peningkata
n Tekanan

1
Okt
200
9

Riwayat pingsan (+)


DO:
Hasil foto skull : chepal
hematome
Hasil CT Scan :
Fraktur Basis Cranii
Otore (+)

DS :
Sakit kepala berdenyutdenyut
kadang-kadang disertai
pusing terutama bila
bergerak
DO:
Tampak meringis bila
bergerak
Kebutuhan sehari-hari
((ma/mi,mandi,berpakaian,
toileting ) dibantu suami

Bila hematome meluas

Mendesak ruangan
intrakranial

Peningkatan TIK

Mengurangi aliran drh ke


otak

Perfusi jar. cerebral


terganggu
Nyeri dan pusing bila
bergerak

Tidak mampu memenuhi


kebutuhan secara
mandiri

ADL dibantu

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)


NO.
TGL
DIAGNOSA
DX
MUNCUL
KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma
pada kepala) d/d mengeluh sakit
kepala,luka robek pada regio parietal,
1 Okt
tampak meringis saat bergerak, skala
1
2009
nyeri 4-5(sedang)
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan
TIK ) ditandai dengan mengeluh mual,
1 Okt
muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau
2
2009
makan.
1 Okt
3
2009
Risiko infeksi b/d trauma
1 Okt
4
2009
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Defisit perawatan diri (makan,
mandi,toileting, berpakaian) b/d nyeri
1 Okt
ditandai dengan ma/mi , mandi, toileting,
5
2009
berpakaian dibantu

Intrakranial

Defisit
perawatan
diri

TGL
TERATASI

TT

C. PERENCANAAN
HARI/
TGL

Kamis1/1
0/
2009

N
O
DX
1

TUJUAN &KRITERIA
HASIL

Setelah diberikan
tindakan kep.
selama 224 jam

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI

RASIONAL

a. Kaji keluhan
a.Merupakan hal penting
nyeri baik
utk mengevaluasi
kualitas maupun
keefektifan terapi.

diharapkan nyeri
berkurang
Kriteria hasil :
Melaporkan nyeri
berkurang
Klien tampak
tenang dan rileks
Skala nyeri
menurun

Kamis
1/10/
2009

Kamis
1/10/
2009

Setelah diberikan
tindakan
perawatan
selama 224 jam
diharapkan
nausea
berkurang.
Kriteria hasil :
Melaporkan
pengurangan
rasa mual.
Tidak ada
muntah
mampu
menghabiskan
min. porsi
makan yang
disediakan
3 Setelah diberikan
tindakan
perawatan
selama 324 jam
diharapkan tidak
terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
Suhu 36-370 C
Nadi 60-100
x/mnt
Tidak ada tandatanda infeksi
pada luka.
tidak ada tandatanda infeksi
meningeal
( tidak ada kejang,
kaku kuduk,
demam tinggi)

kuantitas
b. Merupakan
b. Observasi
indikator/derajat nyeri
adanya tandatidak langsung.
tanda nyeri
c. Membantu
nonverbal seperti mengurangi/mengalihk
ekspresi wajah,
an nyeri dan
gelisah,
meningkatkan rasa
diaforesis.
percaya diri klien
c. Ajarkan teknik d. Analgetik mengurangi
relaksasi dan
nyeri dan kegelisahan.
distraksi seperti
teknik nafas
dalam, mobilisasi
bertahap.
d. Kolaboratif
pemberian
analgetik
a. Kaji keluhan
a.Mengetahui intensitas
mual dan faktormual dan menghindari
faktor yang
faktor yang
meringankan/me
memperberat.
mper
b.Menyediakan
berat.
makanan yang disukai
b. Kolaboratif
klien.
dengan petugas
c.Mencegah distensi
gizi ttg diet yang
gaster yang dapat
ditoleransi klien.
meningkatkan mual.
c. Anjurkan makan
d. Mengurangi mualdengan porsi
muntah dengan
kecil sering
menekan reflek muntah
d. Kolaboratif
pemberian
antiemetika bila
mual-muntah
meningkat
a. Berikan tampn
a.Mengurangi risiko
pada telinga
masuknya kuman dari
b.Observasi
luar.
pengeluaran
b. Mengetahui
otore, tandaperkembangan
tanda vital,
keadaan pasien dan
tanda-tanda
tanda-tanda awal
infeksi pada luka
infeksi.
dan tanda-tanda
c. Menurunkan
infeksi meningeal
pemajanan terhadap
c.Batasi
pembawa kuman
pengunjung
penyebab infeksi.
terutama yang
d.Cara pertama untuk
mengalami ISPA
menghindari terjadinya
d.Berikan
infeksi nosokomial.
perawatan luka e. Tindakan profilaksis
dan tampn
untuk mencegah infeksi
secara aseptik,
pertahankan

Kamis
1/10/
2009

Kamis
1/10/
2009

teknik cuci
tangan yang
baik.
e. Delegatif
pemberian
antibiotika
Setelah diberikan a. Beri posisi kepala a. Meningkatkan aliran
tindakan
lebih tinggi
balik vena dari kepala
perawatan
( head up 300)
shg mengurangi
selama 324 jam dan pertahankan
kongesti dan edema
diharapkan
kepala/leher
atau risiko peningkatan
perawat dapat
pada posisi
TIK. Kepala yanng
meminimalkan
tengah/netral
miring pada salah satu
komplikasi dari b. Observasi ketat
sisi menekan vena
peningkatan TIK
tanda-tanda
jugularis dan
Kriteria hasil :
peningkatan TIK
menghambat aliran
Tanda-tanda
c. Delegatif
vena shg me TIK.
peningkatan TIK
pemberian
b. Mengetahui secara
(pe kesadaran,
Citicolin
tanda-tanda dini pe
bradikardi,
TIK
kejang,
c. Meningkatkan
papiledema,
metabolisme jaringan
muntah proyektil)
serebral
terdeteksi secara
dini
Setelah diberikan
a. Kaji
a.Membantu
tindakan
kemampuan klien mengantisipasi/merenc
perawatan
melakukan
anakan pemenuhan
selama 324 jam
aktivitas seharikebutuhan secara
diharapkan klien
hari.
individual
mampu
b.Latih klien
b.Melatih kemandirian ,
memenuhi
memenuhi
mempertahankan
kebutuhan
kebutuhan
harga diri dan
sehari-hari
sehari-hari
meningkatkan
secara bertahap
secara bertahap
pemulihan
Kriteria hasil:
bila tidak ada
Kebutuhan
kontraindikasi
sehari-hari
terpenuhi
-Klien mampu
melakukan
aktivitas
perawatan diri
sesuai
kemampuan

D. IMPLEMENTASI
Hari
Jam
No
Tgl
Dx
Kami 15.0 1,2,3
s
0
,4
1/10/ 16.0 1,3,4
2009
0
2
17.3
2

Tindakan perawatan

Respon Klien

Mengkaji keluhan nyeri


baik kualitas maupun
kuantitas
Mengobservasi adanya
tanda-tanda nyeri

Klien masih mengeluh


nyeri kepala dan
pusing
Klien tampak meringis
bila bergerak,diaforesis

TT

Juma
t
2/10/
2009

0
18.0
0
18.3
0
19.0
0

2
2

08.0
0
09.0
0
09.1
5
11.3
0
14.3
0
16.3
0
18.0
0

5
1,2,3
,4
1,3,4
2
1,2,3
,4
1,3,4
2

nonverbal seperti ekspresi


wajah, gelisah, diaforesis.
Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
seperti teknik nafas dalam
Memberi posisi kepala
head up 300
Mengobservasi tandatanda peningkatan TIK
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citichplin
1 amp
Kaji keluhan mual dan
faktor-faktor yang
meringankan/memper
berat.
Memindahkan klien ke TT
lain
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dengan
petugas gizi ttg diet yang
ditoleransi klien.
Menganjurkan makan
dengan porsi kecil sering
Mengobservasi mualmuntah
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dgn dokter
mengusulkan pemberian
antiemetika
Melaksanakan tindakan
kolaboratif pemberian inj
Lemetik 1 amp. IV
Memberi KIE untuk
membatasi pengunjung
Mengkaji kemampuan klien
melakukan aktivitas
sehari-hari.
Menganjurkan keluarga
untuk membantu klien
memenuhi kebutuhan
sehari-hari selama masih
pusing/nyeri
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal, tanda-tanda
peningkatan TIK
Mengkaji keluhan nyeri

(-), kadang-kadang
gelisah.
Klien sudah bisa
melakukan teknik
nafas dalam.
Kesadaran baik,
bradikardi(-),kejang (-)
Reaksi alergi (-)
Keluhan mual-muntah
masih. Klien ingin
pindah TT supaya jauh
dari kamar mandi.
Klien minta makan
cair/juice/susu.
Petugas gizi akan
mengganti diet sesuai
permintaan klien
Klien mengatakan
akan berusaha
menuruti anjuran
perawat
Klien muntah-muntah
setelah makan berisi
sisa makanan vol 50
cc
Prog. Dr bedah :
Inj. Lemetik 1 amp IV
Reaksi alergi (-)

Klien mengatakan
belum bisa bergerak
sendiri karena masih
pusing
Keluarga menyatakan
bersedia membantu
klien
S : 36,70 C N : 88
x/mnt, TD : 100/70
mmHg, otore (-)
Luka masih basah,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn
meningeal (-)
Kesadaran baik,

baik kualitas maupun


kuantitas
Menganjurkan teknik
relaksasi dan distraksi
seperti teknik nafas dalam
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Mengobservasi mualmuntah
Menganjurkan makan
dengan porsi kecil sering
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal
Mengkaji keluhan nyeri
baik kualitas maupun
kuantitas, keluhan mual
muntah
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Melatih pasien mobilisasi
duduk.
Mengobservasi
kemampuan klien ma/mi

Sabt
u
3/10/
2009

08.0
0
09.0
0
10.0
0
14.3
0
16.3
0
17.0
0
18.0
0

5
1,2,3
,4
3
1,3,4
2
1,2,3
,4
1,2
1,3,4
5
2

Mengkaji kemampuan klien


melakukan aktivitas
sehari-hari.
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal
Mengkaji keluhan nyeri
baik kualitas maupun
kuantitas
Merawat luka secara
aseptik
Melaksanakan tindakan

bradikardi (-),
papiledema (-)
Keluhan nyeri
berkurang
dibandingkan hari
kemarin.
Klien sudah bisa
miring-miring sendiri
tanpa keluhan nyeri.
Klien sudah melakukan
teknik relaksasi
dengan nafas dalam
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-)
sejak tadi malam
Klien sudah minum
susu dari pagi 150 cc,
air putih 100 cc
S : 36,70 C N : 88
x/mnt, TD : 100/70
mmHg, otore (-),
Luka masih basah,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn
meningeal
(-).Kesadaran
baik,gelisah9-),
kejang(-),papiledema
(-)
Keluhan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri
3-4 (sedang), mual(+),
muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi
duduk dengan dibantu
dan sudah bisa minum
sendiri.
Klien sudah bisa duduk
dan berdiri tanpa
bantuan
Klien sudah bisa
berjalan ke kamar
mandi dengan bantuan
S : 36,50 C N : 84
x/mnt, TD : 110/70
mmHg, otore (-)
Luka masih basah,
tanda-tanda infeksi (-),
balutan lepas
Tanda-tanda
perangsanagn
meningeal (-)

delegatif pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Mengobservasi mualmuntah
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal, tanda-tanda
peningkatan TIK (-)
Mengkaji keluhan nyeri
baik kualitas maupun
kuantitas, keluhan mual
muntah
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Mengkaji kemampuan klien
memenuhi kebutuhan
sehari-hari
Mengobservasi mualmuntah dan porsi makan

Keluhan nyeri sudah


berkurang, skala nyeri
1-2 pusing(-)
Luka terawat baik,
tanda infeksi (-)
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) .
Minum susu 200 cc
sejak pagi.
S : 36,60 C N : 86
x/mnt, TD : 110/70
mmHg, otore (-)
Luka mulai mengering,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn
meningeal (-)
Tanda-tanda
peningkatan TIK (-)
Keluhan nyeri jauh
berkurang, skala nyeri
1-2, klien tampak lebih
rileks, tidak meringis
saat bergerak.
Keluhan mual masih
dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah
bisaberjalan ke kamar
mandi untuk
mandi,BAB,BAK
dengan bantuan
suami.
Mual(+), muntah (-),
nafsu makan kurang.
Dari pagi hanya minum
susu 2 gelas dan air
putih 2 gelas.

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)


NO

HARI/
TGL

JAM

NO
DX

EVALUASI

Sabtu
3 Okt
2009

14.3
0

Sabtu
3 Okt
2009

18.0
0

S : Klien mengatakan nyeri berkurang


O: Klien tampak tenang dan rileks
Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O : Tidak ada muntah
Belum mampu menghabiskan min. porsi
makan yang disediakan( hanya minum susu 2
gelas dan air putih 1 gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum
teratasi

TT

Sabtu
,
3 Okt
2009

14.3
0

Sabtu
3 Okt
2009

14.3
0

Sabtu
,
3 Okt
2009

17.0
0

P : Lanjutkan askep
Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian
antiemetika oral
3
S:
O: Suhu 36-370 C
Nadi 60-100 x/mnt
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjutkan askep
Rencana aff hecting hari ke-5
4
S:
O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe kesadaran,
bradikardi, kejang, papiledema, muntah
proyektil) tidak ada
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan askep
5
S:
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri
sesuai kemampuan ( klien sudah bisa berjalan
ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjtutkan askep

September 12, 2012 by semaraputraadjoezt Meninggalkan komentar

Juniartha Semara Putra


https://semaraputraadjoezt.wordpress.com/2012/09/12/asuhan-keperawatanpada-klien-dengan-cedera-kepala-ringan/