POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SIPENMARU DIKNAKES TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Pas Photo
3x4
(Berwarna)

Nama

Nomor Pendaftaran/Nomor Ujian

jenis Kelamin
Umur
Institusi yang dituju

1= Pria
2 = Wanita
Tahun

Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta II

Jl. Hang Jebat III/F3 Kebayoran Baru - Jaksel.

Dokter Pemeriksa

Tanggal
Pemeriksaan

tgl bln

2014

Tempat Pemeriksaan

No
JENIS PEMERIKSAAN
1 FISIK
Tinggi badan
Berat Badan
Kulit
2

NORMAL

KELAINAN

KETERANGAN
....cm
..kg

MATA
Visus
Buta Warna
Kedua Mata Normal
TELINGA
Kanan
Kiri

HIDUNG

LIDAH

PHARYNX

TONSIL

GIGI

Halaman 1

No
JENIS PEMERIKSAAN
9 THYROID

NORMAL

KELAINAN

KETERANGAN

10 JANTUNG
11 PARU-PARU
12 ABDOMEN
13 REFLEK
Pupil
Patela
Achiles
14 THORAX FOTO
15 Kemampuan Berbicara

Hasil penggalian informasi tentang riwayat penyakit

Kesimpulan

Rekomendasi :

Calon Peserta

(beri tanda )

Dapat

mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

Tidak

dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

Jakarta,....2014
Tim Pemeriksa Kesehatan
Ketua
Keterangan

Hanya bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT

Hanya bila diperlukan (ada indikasi)

(.)
Nama,tandatangan, stempel.

Halaman 2