BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. SIROSIS HATI
2.1 Definisi
Istilah Sirosis diberikan petama kali oleh Laennec tahun 1819, yang
berasal dari kata kirrhos yang berarti kuning orange (orange yellow), karena
terjadi perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk.1
Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan
adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan
adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat
dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan
sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat
dan nodul tersebut.2
2.2 Epidemiologi
Prevalensi sirosis hati sulit untuk dinilai karena stadium awalnya bersifat
asimtomatis. Namun, sirosis tercatat sebagai penyakit kematian ke-14 tersering
pada dewasa didunia, dengan angkat kematian sekitar 1,40 juta jiwa per tahun.
Sirosis jugamenjadi indikasi utama untuk 500 kasus trasplantasi hepar per tahun
di negara maju.9

Lebih dari 40% pasien sirosi asimtomatsi. Pada keadaan ini sirosis di
temuakan waktu pemeriksaan rutin kesehatn atu pada waktu autposi. Keseluruhan
insiden sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebab
sebagian besar akibat penyakit hari alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil
penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis
non alkoholik ( NASH, prevalensi 4%) dan berakhir dengan sirosi hati dengan
prevalensi 0,3%. Prevalensi sirosi hati akibat steatohepatitis alkoholik dilaporkan
juga 0,3% juga. Di Indoneisa data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya
laporan-laporan dari beberapa pusat pendididkan saja. Di RS sarjito Yogyakarta
jumlah penderita sirosis hepatis sebnyak 4,1% dari jumlah pasien yang dirawat di
bagian penyakit dalam kurun waktu 1 tahun (2004), sementara di Medan dalam
kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hepatis sebanyak 819 pasien (4%)
dari seluruh pasien di bagian Penyakit Dalam.2
2.3 Klasifikasi
Berdasarkan morfologi Sherlock membagi sirosis menjadi 3 jenis, yaitu:
1. Mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa teratur, didalam septa parenkim hati
mengandung nodul halus dan kecil merata tersebut diseluruh lobus. Sirosis
mikonodular besar nodulnya kurang dari 3 mm, sedangkan sirosis
mikonodular ada yang berubah menjadi makronolular

sehingga dijumpai

campuran mikro dan makro.3

2. Makronodular
Sirosi makronodular ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan

yang bervariasi, mengandul nodul yang besarnya juga bervariasi, ada nodul
besar didalamnya, ada daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau
terjadi regenerasi parenkim. Sirosis makronudular besar nodulnya lebih dari 3
mm.3
3. Campuran

(yang

memperlihatkan

gambaran

mikronudular

dan

makronodular).3
Secara Fungsional sirosis hati terbagi atas:
1. Sirosis Hati kompensata. Sering disebut dengan sirosi hati laten. Pada
stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya
stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan skrining.2
2. Sirosis hati dekompensata dikenal dengan Active Liver Cirrhosis, dan
stadium ini biasanya gejal-gejala sudah jelas, misalnya : asites, demam,
dan ikterus. 2
2.4 Etiologi1,2
1. Virus Hepatitis B, C dam D
2. Alkohol
3. Kelaninan metabolik :
Hemakhomatosis (kelebiohan beban besi)
Penyakit Wilson (kelebihan bebean tembaga)
Defisiensi Alphal-antitripsin
Glikonosis type-IV
Galaktosemia
Tirosinemia
4. Kolestasis
Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus,
dimana empedu membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis

terbanyak adalah akibat tersumbatnya saluran empedu yang disebut Biliary

atresia. Pada penyakit ini empedu memenuhi hati karena saluran empedu
tidak berfungsi atau rusak. Bayi yang menderita Biliary berwarna kuning
(kulit kuning) setelah berusia satu bulan. Kadang bisa diatasi dengan
pembedahan untuk membentuk saluran baru agar empedu meninggalkan
hati, tetapi transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang menderita
penyakit hati stadium akhir. Pada orang dewasa, saluran empedu dapat
mengalami peradangan, tersumbat, dan terluka akibat Primary Biliary
Sirosis atau Primary Sclerosing Cholangitis. Secondary Biliary Cirrosis
dapat terjadi sebagai komplikasi dari pembedahan saluran empedu.1
5. Sumbatan saluran vena hepatica :
Sindrom Budd-Chiari
Payah Jantung
6. Ganggan Imunitas ( Hepatitis Lupoid)
7. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron, INH, dan
lain-lain)
8. Operasi pintas usus pada obesitas
9. Kriptogenik
10. Malnutrisi
11. Indian Childhood Cirrhosis.1,2
2.5 Patofisiologi
Infeksi virus hepatitis B dan C menimbulkan peradangan sel hati.
Peradangan ini mmenyebabkan nekrosis yang meliputi daerah yang luas, terjadi
kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan kolagen.4
Tingkat awak yang terjadi adalah septa yang pasiif yang dibentuk oleh
jaringan retikulum penyangga ynag mengalami kolpas dan kemudian berubah

bentuk jadi jaringan patut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta
yang satu dengan lainnya atau porta dengan sentral (bridging necrosis).4
Pada tahap berikut, kerusakan parenkim dan peradangan yang terjadi pada
sel duktulus, sinusoid dan sel-sel retikuloendotelial didalam hati akan memacu
terjadinya fibrogenesis yang menimbulkan septa aktif. Sel limfosit T dan
makrofag juga mungkin berperan dengan seksresi limfokin yang dianggap sebagai
mediator dari fibrogenesis.4
Septa aktif ini akan menjalar menuju kedalam parenkim hati dan berakhir
di daerah portal. Pembentukan septa tingkat kedua ini yang sangat menentukan
perjalanan progresif sirosis hepatis. Pada tingkat yang bersamaan nekrosis
jaringan parenkim akan memacu pula proses regenerasi sel-sel hati. Regenerasi
yang timbul akan mengganggu pula pembentukan susunan jaringan ikat tadi.
Keadaan ini yaitu fibrogenesis dan regenerasi sel yang terjadi terus menerus
dalam hubungannya dengan peradangan dan perubahan vaskular intrahepatik serta
gangguan kemampuan faal hati, pada akhirnya menghasilakan susunan hati yang
dapat dilihat pada sirosis hepatis. Walaupun etiologinya berbeda, gambaran
histologi sirosis hepatis sama atau hampir sama.7
2.6 Gejala Klinis
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada
waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan
penyakit lain.Gejala awal siroisi (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dab
lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan i-

menurun, pada laik-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada
membesar,

hilangnya

dorongan

seksualitas.

Bila

sudah

lanjut

(sirosis

dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi

kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan
tidur dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan
pembekuuan darah, perdarahan gusi, epistaksi, gangguan siklus haid, ikterus
dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/melena, serta
perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi,
sampai koma.2
Gambaran klinis dari sirosis hati, secara umum disebabkan oleh kegagalan
hati/hepatoselular dan hipertensi portal.
2.6.1 Kegagalan hati (kegagalan hepatoselular)
Dijumpai gejala subjektif berupa lemah, berat badan menurun, gembung,
mual dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik dijumpai : spider nevi, eritema
palmaris, asites, pertumbuhan rambut yang berkurang, atrofi testis dan
ginekomastia pada pria, ikterus, ensefalopati hepatik, hipoalbuminemia disertai
terbaliknya ratio albumin dan globulin serum.4
2.6.2 Hipertensi Portal
Hipertensi portal adalah sindroma klinik umum yang berhubungan dengan
penyakit hati kronik dan mempunyai karakteristik peningkatan tekanan portal
yang patologis. Peningkatan tekanan portal karena peningkatan resistensi vaskular

dan aliran darah portal yang meningkat. Peningkatan resistensi vaskular karena
meningkatnya resistensi intrahepatik dan resistensi kolateral portosistemik.
Tekanan portal normal berkisar antara 5-10 mmHg. Hipertensi portal timbul bila
terdapat kenaikan tekanan dalam sistem portal yang sifatnya menetap di atas nilai
normal. Disebut hipertensi portal bila tekanan portal lebih dari 15 mmHg 4.

2.7

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter hematologi : Hemoglobin, leukosit, hitung trombosit,

waktu protombin (INR)

Biokimia serum : bilirubin, transaminase, (ALT dan AST), alkalin
fosfatase, y-glutamyl transpeptidase (y GT), albumin dan globulin,

immunoglobulin, feritin serum dan saturasi transferin

Apabila ditemukan asites : kadar elektrolit (natrium, kalium,
bikarbonat, klorida), ureum

dan kreatinin, serta urinalisis (urin

tamping 24 jam)
Deteksi/ pemantauan etiologi : serologi hepatitis B dan C, profil lipid

dan glukosa, penanda autoimun dan sebagainya.8

2. Biopsi hati dan pemeriksaan histopatologis, merupakan baku emas untuk
diagnosis dan klasifikasi derajat serosi.8
3. Pemeriksaan radiologi (non-invasif) bertujuan untuk :
a. Deteksis nodul hati atau tanda hipertensi portal : USG hati dan CTscan/ MRI

b. Penilian kekakuan jaringan hati (derajat fibrosis) : transien

4.

elastografi (fibrroscane). MR elastrografi.8

Pemeriksaan esofago gastroduodenoskopi (EGD), baik untuk deteksi
varises esophagus.8

2.8 Diagnosa
Diagnosa sirosis hati ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti ultrasonografi. Pada
stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosa
sirosis hati. Pada stadium, dekompensasi kadang tidak sulit menegakkan diagnosis
dengan adanya asites, edema pretibial, splenomegali, vena kolateral, eritema
palmaris dan albumin serum yang menurun. Ultrasonografi merupakan
pemeriksaan non invasif, aman dan mempunyai ketepatan yang tinggi.
Needlemann dkk mendapatkan bahwa ketepatan ultasonografi sekitar 88 %, dan
Taylor mendapatkan ketepatan sekitar 93 %, sedangkan Sujono Hadi dan beberapa
peneliti lain mendapatkan ketepatan diagnosa sirosis hati dengan ultrasonografi
sekitar 88-100%. Gambaran ultrasonografi pada sirosis hati tergantung pada berat
ringannya penyakit. Diagnosa pasti dari sirosis hati ditegakkan melalui
pemeriksaan histopatologi (biopsi hati)2,5.
2.9 Penatalaksanaan
2.9.1

Tatalaksanaan Sirosis Kompensata

Terapi ditunjukan untuk mencegah perkembangan menjadi sirosi

dekompensata dan mengatasi kausa spesiik

9

1. Terapi medikamentosa
a. Terapi sesuai etiologi: hepatitis B kronis,hepatitis C, NASH, sirosis
alkoholik, autoimun, dan sebagianya.
b. Bila perlu, terpai defisiensi besi. Dapat diberikan tambahan zink sulfat
2x200 mg mg PO untuk memperbaiki nafsu makan dan keram otot.
c. Bila perlu, dapat diberikan antipriritus kolestiramin, antihistamin, dan
agen topical
d. Suplementasi vitamin D (atau analog) pada pasien berisiko tinggi
osteoporosis.8
2. Teraoi non-medikamentosa
a. Diet seimbang 35-40

kkal/kgBB

ideal

dengan

protein

1,2-

1,5g/KgBB/hari
b. Aktivitas fisik untuk untuk menegah inaktivitas dan atrifi otot,
sesuaikan dengan toleransi pasien
c. Stop konsumsi alcohol dan merokok
d. Pembatasan obat-obatan hepatoksik, dan nefrotoksik: OAINS,
isoniazid, asam valproat, eritromisin, amoksilin/klavulanat, golongan
aminoglikosida (bersifat nefrotoksik pada sirosis), ketokonazol,
klopromazin, dan ezetimibe8
3. Surveilans komplikasi sirosis
a. Monitor kadar albumin, bilirubin, INR, serta penilaian fungsi
kardiovaskular dan ginjal
b. Deteksi varises dengan esofago-gastroduodenoskopi (EDG):
Bila tidak ditemukan varises : Ulangi EGD setiap 2 tahun
Bila ditemukan varises keci : Ulangi EGD setiap 1 tahun
c. Deteksi rentensi cairian dan pemantuan fungsi ginjal
d. Deteksi ensefalopati (atau ensefalopati minimal/subklinis); tes
psikometri dan neurotrik setiap 6 tahun
e. Deteksu karsinoma hepatoseluler: pemeriksaan alfa-fetoprotein dan
UDG hati setiap 6 bulan.
f. Vaksinasi hepatitis B dan hepatitis A, bila perlu.8
2.9.2

Tatalaksana Sirosis Dekompensata

Terapi ditunjukan untuk mengatasi kegawatdaruratan dan mengembalikan

ke kondisi kompensata.

10

1. Tata laksana spesifik sesuai komplikasi yang ditemuakan. Di antaranya,

ada tiga komplikasi utama yaitu varises esophagus, asites, dan ensefalopati
hepatikum. Berikut garis besar pilihan terapi yang dapat diberikan untuk
masing-masing komplikasi;
a. Hipertensi porta dan varises esophagus: somatostatin (atau analog),
terapi endoskopik, pemasangan TIPS, maupun produser bedah
b. Asites; retriksi garam, pemberian spironolakton dan furosemid,
parasentesis bila volume besar
c. Sindrom hepatorenal: penggunaan agen vasopresor dan albumin,
tatalaksana ganguan elektrolit dan asam-basa (bila ada)
d. Peritonitis bacterial spontan: kultur dan pemberian antibiotic spectrum
luas
e. Ensefalopati hepatikum: minimalisasi faktor pencetus, pemberian
laktulosa dengan/tanpa rifaksimin, suplementasi asam amino rantai
bercabang, dan diet rendah asam amino lisin, metionin, dan triptofan
f. Koagulasi dan gangguan hematologi pertimbangan trasfusi pada
kondisi gawatdarurat.8
2. Pada kebanyakan kasus, dekompensasi terjadi akibat adanya faktor
pencetus, seperti sepsis, hipotensi, atau penggunaan obat-obatan tertentu.
Identifikasi dan tata laksana faktor pencetus tersebut dapat membantu
mengembalikan ke kondisi kompensata.8
3. Pertimbangkan trasplantasi hati. Indikasi transplantasi hati ialah sirosis
dekompensata atau karsinoma hepatoseluler pada sirosis hati. Namun,
transplantasi dikontraindikasi pada kondisi berikut:
Aktif menggunkan obat-obatan terlaranf, misalnya metadon
AIDS. Infeksi HIV saja bukan kontraindikasi;
Kegenasan ekstrahepatik
Sepsis tidak terkendali
Gagal organ ekstrahepatik (jantung, paru)
Trombosis splanikum yang meluar ke vena mesenterika superior.8
2.10

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita sirosis hati :

11

1. Perdarahan varises esofagus

Perdarahan varises esofagus merupakan komplikasi serius yang sering
terjadi akibat hipertensi portal, 20-40% pasien sirosis dengan varises esofagus
pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi, sebanyak
duapertiganya akan meninggal dalam waktu satu tahun walaupun dilakukan
tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan beberapa cara.1 Risiko
kematian 13 akibat perdarahan varises esofagus tergantung pada tingkat
keparahan dari kondisi hati dilihat dari ukuran varises, adanya tanda bahaya dari
varises dan keparahan penyakit hati.37 Penyebab lain perdarahan pada penderita
sirosis hati adalah tukak lambung dan tukak duodeni.2,5,6
2. Ensefalopati hepatikum
Ensefalopati hepatikum disebut juga koma hepatikum. Merupakan
kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur
(insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang
berlanjut sampai koma. 1 Timbulnya koma hepatikum akibat dari faal hati yang
sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali.
Koma hepatikum dibagi menjadi dua, yaitu: Pertama koma hepatikum primer,
yaitu disebabkan oleh nekrosis hati yang meluas dan fungsi vital terganggu
seluruhnya, maka metabolism tidak dapat berjalan dengan sempurna. Kedua koma
hepatikum sekunder, yaitu koma hepatikum yang timbul bukan karena kerusakan
hati secara langsung, tetapi oleh sebab lain, antara lain karena perdarahan, akibat
terapi terhadap asites, karena obat-obatan dan pengaruh substansia nitrogen.2,6

12

3. Peritonitis bakterialis spontan

Peritonitis bakterialis spontan yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis
bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini
tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.2
4. Sindroma hepatorenal
Keadaan ini terjadi pada penderita penyakit hati kronik lanjut, ditandai oleh
kerusakan fungsi ginjal dan abnormalitas sirkulasi arteri menyebabkan
vasokonstriksi ginjal yang nyata dan penurunan GFR.37 Dan dapat terjadi
gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa
adanya kelainan organik ginjal.2
5. Karsinoma hepatoseluler
Karsinoma hepatoseluler berhubungan erat dengan 3 faktor yang dianggap
merupakan faktor predisposisinya yaitu infeksi virus hepatitis B kronik, sirosis
hati dan hepatokarsinogen dalam makanan.38 Meskipun prevalensi dan etiologi
dari sirosis berbeda-beda di seluruh dunia, namun jelas bahwa di seluruh negara,
karsinoma hepatoseluler sering ditemukan bersama sirosis, terutama tipe
makronoduler.2
6. Asites
Penderita sirosis hati disertai hipertensi portal memiliki sistem pengaturan volume
cairan ekstraseluler yang tidak normal sehingga terjadi retensi air dan natrium.

13

Asites dapat bersifat ringan, sedang dan berat. Asites berat dengan jumlah cairan
banyak menyebabkan rasa tidak nyaman pada abdomen sehingga dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari.5
2.11 Prognosis
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi
etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.
Prognosis sirosis hati dapat diukur dengan kriteria ChildTurcotte-Pugh.8
Kriteria Child-Turcotte-Pugh.
Kriteria

Child-Turcotte-Pugh

merupakan

modifikasi

dari

kriteria

ChildPugh, banyak digunakan oleh para ahli hepatologi saat ini. Kriteria ini
digunakan untuk mengukur derajat kerusakan hati dalam menegakkan prognosis
kasus-kasus kegagalan hati kronik.8

Tabel 2. Kriteria Child-Turcotte-Pugh.8

Grade
Parameter
A

14

Bilirubin serum (mg/dl)

<2,0

2,0-3,0

>3,0

Albumin serum (mg/dl)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

Asites

Ringan

Sedang-Berat

Ensefalopati

Ringan-Sedang

Sedang-Berat

Prothrombin time

<4

4-6

>6

Child-Turcotte-Pugh A : 5-6

(prognosis baik)

Child-Turcotte-Pugh B : 7-9 (prognosis sedang)

Child-Turcotte-Pugh C : 10-15 (prognosis buruk)

BAB III
KESIMPULAN

15

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan
adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan
adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat
dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan
sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat
dan nodul tersebut.2
Prevalensi sirosis hati sulit untuk dinilai karena stadium awalnya bersifat
asimtomatis. Namun, sirosis tercatat sebagai penyakit kematian ke-14 tersering
pada dewasa didunia, dengan angkat kematian sekitar 1,40 juta jiwa per tahun.
Sirosis jugamenjadi indikasi utama untuk 500 kasus trasplantasi hepar per tahun
di negara maju.9
Seluruh penyakit hati yang bersifat kronis dapat menmgakibatkan sirosis
hati. Etiologi tersering dinegara barat ialah akibat konsumsi alkohol. Sementara di
indonesi, sirosis utamnya diesbabkan oleh hepatitis B dan/atau C kronik.9
Berdasrkan morfologi Sherlock membagi sirosis menjadi 3 jenis yaitu
makronodular (besar nodul lebih dari 3mm), mikronodular ( besar nodul kurang
dari 3 mm) dan campuran mikro dan makronodular.3
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada
waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena penyakit hati.
Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas,
selerah makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun,

16

laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya
dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata),gejala-gejala lebih
menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta,
meliputi hilannya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi.
Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis,
gangguan siklud haid, ikterus, dengan air kemih berwarna seperti teh pekat,
muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi udah lupa, sukar
konsentrasi, bingung, agitasi sampai koma.2
Diagnosa sirosis hati ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti ultrasonografi. Pada
stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosa
sirosis hati. Pada stadium, dekompensasi kadang tidak sulit menegakkan diagnosis
dengan adanya asites, edema pretibial, splenomegali, vena kolateral, eritema
palmaris dan albumin serum yang menurun. Ultrasonografi merupakan
pemeriksaan non invasif, aman dan mempunyai ketepatan yang tinggi.2,5
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi
etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.2

17

18