1.

KETERANGAN UMUM

Nama

: An S

Umur

: 13 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Jendral Sudirman no 83 Cimahi

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Tgl.Pemeriksaan

: 29 Juni 2005

Med.Rec

: 10106303

2.

ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Nyeri menelan

Anamnesis Khusus

Sejak 2 bulan yang lalu ,penderita mengeluh nyeri menelan .keluhan dirasakan terutama jika
penderita memakan makanan yang keras sehingga penderita hanya dapat menelan makanan lembek.
Keluhan disertai rasa mengganjal pada tenggorokan, panas badan yang tidak terlalu tinggi, lemah
badan dan batuk. Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas, sukar membuka mulut, dan benjolan pada
rahang bawah. Keluhan tidak disertai dengan perubahan suara menjadi serak . Keluhan juga tidak
didahului oleh adanya tertusuk setelah seperti menelan duri atau tulang ikan. Karena keluhan tersebut
penderita berobat ke poliklinik RS Dustira.
Keluhan serupa pertama kali dirasakan penderita sejak 2 tahun yang lalu,. keluhan tersebut
dirasakan hilang timbul setiap 3 bulan sekali. Keluhan dirasakan terutama setelah penderita makan
makanan yang pedas, berminyak atau terlalu dingin. Penderita kemudian berobat ke dokter umum dan
dinyatakan menderita sakit amandel. Penderita diberi obat tetapi tidak ingat nama, jenis dan dosis obat
yang diberikan. Setelah keluhan dirasakan berkurang penderita tidak meneruskan pengobatannya.
Tidak ada riwayat sakit telinga atau keluar cairan dari telinga. Tidak ada . riwayat nyeri
kepala pada saat bangun tidur, rasa penuh diwajah dan menelan ingus. Tidak ada riwayat bengkakbengkak pada wajah atau tungkai disertai dengan perubahan warna air kencing menjadi merah. Tidak
ada riwayat mata merah, nyeri pada mata disertai gangguan penglihatan. Tidak ada riwayat perdarahan
yang sukar berhenti, mudah memar gusi berdarah atau mimisan yang sukar berhenti. Tidak ada
riwayat batuk-batuk lama lebih dari satu bulan disertai panas badan yang turun naik dan penurunan
berat badan. Tidak ada riwayat gatal-gatal setelah meminum obat-obat tertentu.
3.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran

: Komposmentis

Kesan sakit

: Sakit ringan

Tanda Vital

: T : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit (reguler, equal, isi cukup)

R : 20 x/menit
S : 37,7 0C
Kepala

: Simetris
Mata

: Konjungtiva tidak anemis,

Sklera

: Tidak ikterik

THT

: Lihat status lokalis

Mulut

: Lihat status lokalis

Leher

: Lihat status lokalis

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Cor

: Bunyi jantung I dan II murni reguler

Pulmo

: VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

Neurologis

: Parese Nervus VII ( - )

Status Lokalis
Telinga
Bagian
Preaurikula
Aurikula

Retroaurikula

Canalis Acustikus
Externa

Auris

Kelainan

Dextra
Tenang
+
-

Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kelainan kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma

Sinistra
Tenang
+
-

Warna

Putih keabuan

Putih keabuan

Intak

(+)

(+)

Reflek cahaya

(+)

(+)

Membrana Timpani

Auris

Tes Pendengaran
Tes bisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach :
Memanjang
Memendek

Dextra
6m
(+)
Lateralisasi (-)

Sinistra
6m
(+)
Lateralisasi (-)

Hidung
Nasal
Dextra
Sinistra
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tenang
Tenang
Eutropi
Eutropi
Tidak ada deviasi
Tidak ada
Tidak ada
+
+

Pemeriksaan
Keadaan Luar

Bentuk dan Ukuran

Mukosa
Sekret
Krusta
Concha inferior
Septum
Polip/tumor
Pasase udara

Rhinoskopi
anterior

Mukosa
Koana
Sekret
Torus tubarius
Fossa Rosenmuller

Rhinoskopi
posterior

Tenang
Terbuka
+
Tenang
Tenang

Transiluminasi
4
4

|
|

4
4

Tenang
Terbuka
+
Tenang
Tenang

Mulut Dan Orofaring

Bagian

Mulut

Kelainan
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi

Keterangan
Tenang
Bersih, basah,gerakan normal kesegala arah
Tenang, simetris
Caries (-)
87654321 12345678
87654321 12345678
Simetris
(-)

Uvula
Halitosis

Tonsil

Faring

Laring

Mukosa
Besar
Kripta :
Detritus :
Perlengketan

Hiperemis
T2a T2a
Melebar (+/+)
(+/+)
(+/+)

Mukosa
Granula
Post nasal drip
Epiglotis
Kartilago aritenoid
Plika ariepiglotis
Plika vestibularis
Plika vokalis
Cincin trachea
Rima glotis

Tidak hiperemis
Tidak ada
(-)
Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, simetris
Tenang, massa (-)
Terbuka cukup lebar

Keterangan :
1.
Epiglotis
2.
Cartilago
aritenoid
3.
Plika vestibular
4.
Pita vokalis
5.
Plika
ariepiglotika
6.
Rima glottis
7.
Cincin trachea

Maksilofasial
Bentuk

: Simetris

Parese N.Kranialis

: Tidak ada

Leher
Kelenjar getah bening

: tonsilar teraba membesar

Massa :

Tidak ada

4.

RESUME

Anamnesis khusus:
Seorang anak perempuan berusia 12 tahun, pelajar, dating ke Poli THT RS Dustira dengan keluhan
utama odinofagi. Dari anamnesis khusus didapatkan :
Sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah sakit ,penderita mengeluh odinofagi, terutama jika
memakan makanan yang keras sehingga penderita hanya dapat menelan makanan lembek.Keluhan
disertai rasa mengganjal pada tenggorokan, febris, malaise dan batuk. Keluhan tidak disertai dyspneu,
trismus dan pembesaran KGB. Keluhan tidak disertai perubahan suara menjadi serak. Keluhan tidak
didahului oleh trauma. Karena keluhan tersebut penderita berobat ke poliklinik RS Dustira. Keluhan
serupa pertama kali dirasakan penderita sejak 2 tahun yang lalu,. keluhan tersebut dirasakan hilang
timbul setiap 3 bulan sekali. Keluhan dirasakan terutama setelah penderita makan makanan yang
pedas, berminyak atau terlalu dingin. Penderita kemudian berobat ke dokter umum dan didiagnosis
tonsilitis. Penderita diberi obat tetapi tidak ingat nama, jenis dan dosis obat yang diberikan. Setelah
keluhan dirasakan berkurang penderita tidak meneruskan pengobatannya. Tidak ada riwayat otitis
media, sinusitis, nefritis, iridosiklitis, penyakit TBC, gangguan perdarahan dan alergi obat-obatan.
Pemeriksaan Fisik :
Status generalis

Kesadaran

: Komposmentis

Kesan sakit

: Sakit ringan

Tanda Vital

: T : 120/80 mmHg (Normotensi)

N : 80 x/menit (reguler, equal, isi cukup)
R : 20 x/menit (Normal)
S : 37,7 0C (Febris)

 Berat badan
Status lokalis

Telinga

: dalam batas normal

Hidung

: Dalam batas normal

Rongga mulut

: Dalam batas normal

Nasofaring :

Dalam batas normal

Tonsil palatina

Mukosa

: Hiperemis

Besar

: T2a-T2a

Kripta

: Melebar (+/+)

Detritus

: (+/+)

Perlengketan

: (+/+)

Faring

: Dalam batas normal

Laring

: Dalam batas normal

Maksilofacial

: Dalam batas normal

Leher
V.

VI.

: 40 kg

: KGB teraba membesar

DIAGNOSIS BANDING

Tonsilitis kronis hipertrofikans exacerbasi akut

Tonsilitis akut rekuren

DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis kronis hipertrofikans exacerbasi akut

5.

USUL PEMERIKSAAN

6.

Pemeriksaan darah leukosit,hitung jenis

7.

Kultur dan tes resistensi dari apus tenggorok

8.
Umum

PENATALAKSANAAN
: Istirahat
Diet makanan lunak
Hindari makanan pedas, berminyak, air dingin (es)

Khusus

: Amoxicilin 500 mg, 3 x 1 po

Paracetamol 500 mg, 3 x 1 po
Rencana tonsilektomi

9.
Quo ad vitam

PROGNOSIS
: ad bonam

Quo ad fuctionam

: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

anterior lateral: M. palatoglosus

yang berorigo pada permukaan inferior lidah dan

insersi pada aponeurosis palatum mole.
Tonsil adalah suatu massa yang terdiri dari

insertion aponeurosis palatum mole.

Terdapat 3 macam tonsil, yaitu :

Tonsil faringeal (adenoid)

2.

Tonsil palatina

3.

Tonsil lingual
(yang membentuk suatu

medial:M.

palatopharyngeus dengan origo caudal pharyng dan

ditunjang oleh jaringan ikat dengan kripta didalamnya.

1.

Posterior

jaringan limfoid yang diliputi epitel skuamosa dan

Lateral: M. constrictor pharyngeus

superior.
Vaskularisasi
Pole atas:
lingkaran yang

- Cabang tonsiler a. pharyngeal ascenden

disebut Waldeyer ring)

- Cabang tonsiler a. palatine descenden

Pole bawah:

Tonsil palatina atau yang biasa disebut tonsil

- Cabang tonsiler a. lingualis anterior dorsalis

atau amandel dalam bahasa sehari-hari, merupakan

- Cabang tonsiler a. palatine ascenden posterior

jaringan limfoid yang terbesar dari cincin Waldeyer.

- Cabang tonsiler a. fasialis

Terletak di fossa tonsilaris dari sisi orofaring dan hanya

Infeksi pada tonsil dapat berupa infeksi akut (tonsillitis

sebagian terlihat. Terdiri dari kutub atas, tengah atau

akut) maupun infeksi kronis (tonsillitis kronis).

media dan kutub bawah. Kutub atas tersembunyi pada

Tonsillitis Akut

palatum molle dan kutub bawah tonsil biasanya melekat

Etiologi :

pada dasar lidah.

- Bakteri

Ukuran tonsil palatina bervariasi biasanya pada dewasa

: Streptokokus hemolitikus

grup A

muda panjangnya 20-25 mm dengan lebar 15- 20 mm dan

Streptokokus

tebal 12 mm. Beratnya sekitar 1,5 gram. Berbeda dengan

viridan

(pada kasus berat)

tonsil lingual dan pharyngeal, tonsil palatina merupakan

Pneumokokus

massa yang lebih padat dengan kapsul yang lebih tipis.

Stafilokokus

Kapsul tonsil merupakan selaput fibrous warna putih

Haemophilus influenzae

berupa fasia, terletak antara tonsil dan otot yang

- Virus :

merupakan dinding fossa tonsilaris (fasia faring), melekat

Adenovirus
: Virus influenza

pada permukaan lateral tonsil, masuk serta menyebar ke

Secara histopatologis, terdapat 2 bentuk :

dalam parenkhim tonsil dan selanjutnya membentuk

a.

Tonsilitis akuta perenchymatosa

trabekula tonsil.

Merupakan infeksi tonsil akut dimana

Trabekula tonsil merupakan kerangka tonsil tempat

seluruh tonsil mengalami peradangan,

masuknya saraf dan pembuluh darah tonsil serta tempat

tanpa hiperemis dan oedematous. Kripta

keluarnya pembuluh limfe. Kapsul meliputi 2/3 tonsil, dan

melebar tetapi tidak mengandung pus.

sisanya diliputi oleh mukosa dengan epitel berlapis

skuamosa yang melanjutkan kedalam kripta.

b.

Tonsilitis akuta folikularis

Kripta merupakan celah pada permukaan media tonsil. Di

Pada infeksi akuta tonsil jenis ini, muara

dalam kripta biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel

kripta berisi fibrin dan pus sehingga

yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Kripta tonsil

memberi gambaran bercak yang khas.

pada setiap tonsil 10-20 kripta yang bentuknya tubuler ,

Bila eksudat folikuler ini bersatu, tampak

bervariasi

sebagai

dan

bercabang-cabang.

Pada

pole

atas

umumnya lebih lebar, lebih berkelok-kelok dan lebih

membran

putih

kekuningan

disebut tonsillitis akuta lakunaris.

dalam dari dalam dan disebut kripta magna.

Batas Fosa Tonsilaris

Gejala Klinis :

Sakit tenggorokan dengan beberapa derajat

dari tonsillitis akut atau peradangan yang

disfagia (pada kasus yang berat, penderita

lama.

dapat menolak untuk minum atau makan

Gejala Klinis :

melalui mulut).

Gangguan bernafas, terutama pada anak-

Malaise.

anak.

Demam biasanya tinggi.

Nafas berbau.

Otalgia dalam bentuk refered pain.

Halitosis

Otitis media dapat terjadi sebagai komplikasi.

Sering disertai bertambahnya insidensi

Nyeri menelan, nyeri tenggorokan, pilek

dan demam berulang.

radang saluran nafas bagian atas, telinga

luar, sinus dan infeksi sistemik.
Pemeriksaan Fisik

Gejala Klinis :

Penderita tampak sakit.

Adenopati servikalis disertai nyeri tekan (+).

Tonsil membesar dan meradang, biasanya

detritus atau pus yang menutupi kripta.

Pilar tonsil menunjukkan inflamasi atau
menunjukkan

bercak-bercak dan kadang-kadang diliputi oleh

adanya

pembentukan

jaringan parut.

eksudat yang mungkin keabu-abuan atau

Terapi :

kekuning-kuningan.

Pembesaran tonsil dengan kripta melebar

Eksudat ini dapat berkumpul dan membentuk

Suportif yaitu mengatasi peradangan

akut

membran dan pada kasus dapat terjadi nekrosis

dengan

pemberian

antibiotik,

antipiretik dan istirahat.

jaringan local.

Definitif dengan tonsilektomi.

Terapi :
b.

Tirah baring.

Pemberian cairan adekuat.

Diet ringan makanan lunak.

Antibiotika golongan penisilin atau eritromisin

Biasanya terjadi pada orang dewasa, khas

terdapat pus di dalam kripta dan sering disebut
massa kaseosa yang terdiri dari deskuamasi
epitel yang merupakan kristal kolesterol,

(pada pasien yang sensitif terhadap penisilin).

Analgetik Antipiretik.

Obat

kumur

Tonsilitis Kronis firbotik (atrofikans)

lemak, leukosit dan deposit kalsium. Kripta

yang sering terkena adalah kripta yang

(pemberiannya

masih

bermuara pada fosa supratonsiler yang tertutup

dipertanyakan maknanya).

plika semilunaris.
Gejala Klinis :

Tonsilitis Kronis :
Penyakit ini terjadi karena adanya peradangan pada akut
subakut yang berulang atau rekuren. Hal ini dapat
menyebabkan pembesaran tonsil karena terjadi hiperplasia

Nyeri menelan, rasa tertusuk pada tonsil.

Batuk dengan pus yang berbau.

Sering eksaserbasi akut atau tonsil

terlihat hiperemis disertai demam.

parenkhim atau degenerasi fibrotik dengan obstruksi

Pemeriksaan Fisik

kripta tonsil.
Secara histopatologis, terdapat dua bentuk tonsillitis

Tonsil atrofi.

Detritus.

Terapi :

kronis :
a.

Antibiotika.

Biasanya terjadi pada anak dan berlanjut

Simtomatik.

sampai

Tonsilektomi.

Tonsilitis Kronis Hipertropikans

dewasa

inuda,

kemudian

perkembangannya berhenti dan terjadi atrofi,

Komplikasi :

dapat juga disebabkan oleh serangan berulang

Radang

tonsil

dapat

menimbulkan

komplikasi ke daerah sekitarnya secara

infeksi perkontinuitas atau ke organ yang

jauh secara hematogen atau limfogen.

Edema

dinding

faring

sehingga

menonjol ke arah medial.

Komplikasi di sekitar tonsil lainnya

adalah otitis dan sinusitis

Terapi :

Komplikasi ke organ yang jauh dari

Antibiotik.

tonsil

Insisi Drainase.

sepertiendokarditis,

lateral

arthritis,

Pembengkakan disekitar angulus mandibula.

miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis,

dermatitis,

pruritis,

urtikaria

dan

furunkulosis.
a.

Abses Peritonsiler
Merupakan penumpukan pus diantara kapsul fibrous
tonsil dan umumnya terletak pada kutub atau tonsil

TONSILEKTOMI (dan ADENOIDEKTOMI)

dan pada otot konstriktor faring superior.

Tonsilektomi dengan atau adenoidektomi sering dengan

Etiologi :

maksud untuk mengendalikan penyakit faring yang

Sama dengan penyebab tonsillitis.

berulang, obstruksi saluran nafas atas dan media kronis.

Gejala Klinik :
o

Sama dengan gejala tonsillitis akut

Nyeri menelan yang lebih hebat.

Adalah

Muntah,

seutuhnya bersama jaringan patologis lainnya

Halitosis

sehingga tonsiler bersih tanpa menimbulkan

Hipersalivasi

trauma yang berarti pada jaringan sekitarnya.

Suara sengau

Trismus.

Tonsilektomi
pengangkatan

tonsil

Indikasi Absolut Tonsilektomi :

Tonsilektomi akut berulang (lebih dari 3x

pertahun).

Pemeriksaan Fisik :
o

tindakan

Palatum molle tampak membengkak dan

Tonsilektomi kronis walaupun tanpa

eksaserbasi akut tetapi merupakan fokal

menonjol ke depan.

infeksi.

Dapat teraba fluktuasi.

Uvula bengkak dan terdorong ke sisi sehat.

Tonsil bengkak hiperemis,

Banyak deiritus dan terdorong ke arah depan,

Post peritonsiler abses karena sering

rekuren.

tengah dan bawah.

Karier difteri.

Pembesaran tonsil yang menyebabkan

obstruksi

Terapi :

pernafasan

atau

gangguan

menelan.

Antibiotika

Insisi Drainase

Tensilektomi setelah infeksi tenang.

Tidur mengorok atau bernafas melalui

mulut.

Kontraindikasi Absolut Tonsilektomi :

b.

Abses Parafaring

Suhu infeksi dapat menyebar ke ruang parafaring,

berulang.

berasal dari ruang retrofaring, ruang peritonsiler dan

ruang submandibula.
abses

peritoniler,

infeksi

dental,

darah,

leukemia,

purpura,

Penyakit sistemik yang tidak terkontrol

seperti DM dan penyakit jantung.

mastoiditis, benda asing di faring.

Gejala Klinik :
o

Penyakit

anemia aplastik dan hemofilia.

Pada umumnya penyebab abses parafaring adalah

tonsillitis,

Infeksi saluran nafas bagian atas yang

Demam

yang

penyebabnya.

Hampir sama dengan abses peritonsiler.

Asma Bronkhiale.

tidak

diketahui

Sinusitis.

Tonus otot yang lemah.

Penyakit darah : leukemia, anemia

aplastik, hemofili dan purpura.

Penyakit sistemik yang tidak terkontrol:

diabetes mellitus, penyakit jantung.

Adenoidektomi
Adalah tindakan operasi untuk mengangkat
adenoid

(tonsila

faringeal)

di

Kontraindikasi Relatif.

daerah

nasofaring tanpa melukai otot faringeal dan

Palatoschizis.

torus tubarius.

Poliomielitis epidemika.

Umur kurang dari 3 tahun.

Indikasi Absolut Adenoidektomi :

Penyakit telinga tengah sekunder akibat

Komplikasi :

obstruksi tuba eustachii.

Perdarahan.

Hipertrofi adenoid yang menyebabkan

Infeksi.

obstruksi pernafasan.

Nyeri.

Trauma jaringan sekitar tonsil.

Perubahan suara.

Sinusitis oleh karena obstruksi ostium

sinus akibat kelainan adenoid.

Kontraindikasi Absolut Adenoidektomi: