POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL.Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta, Telp (0274)374331
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
No MR
: ...................................................................
Masuk RS Tanggal, Jam: ...................................................................
Di Rawat di Ruang
: ...................................................................
Biodata

Ibu

Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No HP

DATA SUBJEKTIF

Suami

:
: `
: ..............................
:
:
:
:
: ..............................

Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No HP

:
:
: ...............................
:
:
:
:
: ..............................

(Pengkajian Data tanggal ................................ Jam ......................)

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Perkawinan
Kawin ......... kali, kawin pertama umur ...... tahun, dengan suami sekarang ........... tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ........ tahun. Siklus ...... hari. Teratur / tidak. Lamanya ..... hari. Sifat
darah .......... Bau................. Keluhan ............................................................
4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
P..AbAh..
Persalinan
N
o

Tgl Lhr

Jenis

persalina

penolon
g

Nifas
Komplikasi
ibu

bayi

JK

BB
lahir

laktasi

komplikasi

5. Riwayat Kontrasepsi
No

Mulai memakai

Jenis
Alkon

Tgl

Oleh

5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang diderita ibu

Tempat

Berhenti/ganti cara
keluha
n

Tgl

Oleh

Tempat

Alasan

Ibu mengatakan bahwa ibu pernah/sedang/ tidak pernah menderita penyakit sistemik
(DM, Hipertensi, Jantung, asma, yang lain...................) dan penyakit menular (TBC,
Hepatits, HIV, yang lain......................................)
b. Penyakit dalam keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarga pernah/sedang/ tidak pernah menderita penyakit
sistemik seperti DM, Hipertensi, Jantung, asma, yang lain...................) dan penyakit
menular (TBC, Hepatitis, HIV, yang lain......................................)
6. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
Masa Kehamilan
: ................. minggu
Tempat persalinan
: .................................................... Penolong ...................................
Jenis Persalinan
: spontan/ tindakan ...........................................................................
Atas indikasi .................................................................................
Komplikasi
: ........................................................
Plasenta
: lengkap / tidak
- Lahir
: Spontan / normal
- Kelainan : .........................................................................................................
Perineum
: Utuh/Ruptur
(derajat 1/2/3/totalis)
Episiotomi(medialis/lateralis/mediolateralis)
Perdarahan
: ................. cc
Tindakan lain
: Infus . Transfusi darah ..
Lama Persalinan
Kala I . jam...menit
Kala II .....jam....menit
Kala III ... jam....menit
Kala IV ... jam.menit
Operasi .jam ..menit
7. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal : .. jam .
Masa gestasi: minggu
BB/PB Lahir : .... gram... cm.
Nilai APGAR : 1/5/10/2jam : ..././ .../.
Cacat bawaan :
Rawat gabung : ya/tidak
8. Riwayat Post Partum
Ambulasi
:
Pola makan : ..
Pola tidur
: ..
Pola eliminasi

BAB
BAK

:
:

9. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini :
Diinginkan
Tidak Diinginkan
b. Penerimaan Ibu terhadap kelahiran bayinya
.
c. Pengalaman ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
.................................
d. Tanggapan keluarga terhadap persalinan

DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum Kesadaran Status emosional.......
b. Tanda vital : TD .. mmHg, Nadi ..x/menit, RR x/menit, Suhu .... oC
c. TB : .. cm
BB .. kg
LILA ..cm

d. Kepala dan leher

Edema wajah :
Mata
:
Mulut
: ...
Leher
: ...
e. Payudara
:....
f. Abdomen
:
g. Ekstremitas :
h. Genetalia luar :
i. Anus
: hemoroid/tidak
Pemeriksaan Penunjang
.........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
ANALISA

PENATALAKSANAAN (Tanggal.....................jam.........)