POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL.Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta, Telp (0274)374331
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BALITA

No.Register
:
Masuk RS Tanggal, jam :
Identitas
Nama Anak
Umur

Dirawat di ruang:.....

:
:

Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah

Ibu
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................

Ayah
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................

: ....................................................

......................................................

Data Subyektif
1. Alasan Kunjungan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. Riwayat Kelahiran :
Lahir tanggal :
Secara:
oleh:
BB Lahir:
LK Lahir:
TB Lahir:
LD Lahir:
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit
1) Ibu mengatakan dalam keluarga ada/tidak ada riwayat penyakit menular seperti
hepatitis,HIV/AIDS,TBC,yang lain....................................maupun penyakit menurun
seperti Asma,Hipertensi,Jantung,yang lain........................
2) Anak sudah/belum pernah menderita sakit parah hingga opname
b. Status Kesehatan
1. Riwayat Alergi :
2. Imunisasi dasar :
3. Uji Skrining
:
4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi : Makan :
Minum :
b. Eliminasi : BAB :
BAK :
c. Istirahat :
d. Aktifitas:
e. Kebersihan Anak :

Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Antopometri : BB :
b. Tanda Vital
: Suhu :

TB :
Status Gizi :
C , Pernafasan
:
kali/menit

,Nadi

kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
:
b. Mata
:
c. Telinga
:
d. Hidung
:........
e. Mulut
:.
f. Dada
:.
g. Abdomen
:.
h. Genetalia
:.
i. Anus
:..
j. Ekstremitas :..
3. Pemeriksaan Penunjang
.
.
.

Analisa

Penatalaksanaan
Tanggal:

Jam: