Lampiran 1

PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada
Yth

: Responden Penelitian

Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Selvia Gandasari Silalahi

NPM

: 11000002

Status

: Mahasiswa Program Sarjana (S1) Fakultas Kedokteran

Universitas HKBP Nommensen Medan

Bermaksud mengadakan penelitian tentang Hubungan Higiene Perorangan

dengan Kejadian Demam Tifoid di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Saudara sebagai responden
dengan berpartisipasi menjawab pertanyaan yang telah disediakan. Untuk itu saya
mengharapkan kesediaan Saudara secara sukarela untuk menjadi responden dalam
penelitian saya.
Atas bantuan dan kesediaan Saudara menjadi responden, saya ucapkan terima
kasih.

Peneliti

Selvia Gandasari Silalahi

Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan bahwa saya secara sukarela bersedia menjadi responden dalam

penelitian ini. Saya akan berpartisipasi dalam penelitian ini dari awal penelitian hingga
penelitian ini selesai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
serta tanpa paksaan dari siapapun.

Medan, November 2014

Responden

()

LEMBAR PERTANYAAN / KUESIONER

HUBUNGAN HIGIENE PERORANGAN DENGAN KEJADIAN DEMAM TIFOID
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014

Nomor Responden

: ..

Tanggal

: ..

Identitas Responden :
1. Nama
2. Alamat

: ..
: ..
..
: tahun

3. Umur

4. Jenis Kelamin
: ..
5. Pendidikan Terakhir : ..
6. Pendapatan Per Bulan : ..
A.

Kebiasaan mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar

1.

2.

3.

Apakah anda mencuci tangan setelah buang air besar?

a.

Ya

b.

Tidak

Apakah anda mencuci tangan dengan menggunakan sabun?

a.

Ya

b.

Tidak

Apakah anda mencuci tangan dengan menggosok tangan, sela-sela jari,

dan kuku?
a.

Ya

b.
B.

Tidak

Kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum makan

4.

5.

6.

Apakah anda mencuci tangan sebelum makan?

a.

Ya

b.

Tidak

Apakah anda mencuci tangan dengan menggunakan sabun?

a.

Ya

b.

Tidak

Apakah anda mencuci tangan dengan menggosok tangan, sela-sela jari dan
kuku?

C.

a.

Ya

b.

Tidak

Kebiasaan makan di luar rumah

7.

Apakah anda suka makan diluar rumah seperti di warung, rumah makan,
ataupun pedagang keliling 3 kali dalam seminggu?
a.

Ya

b.

Tidak

Jika jawaban "Ya", jenis makanan apa yang sering anda beli dan tempat
membeli makanan tersebut?(sebutkan)
Jawab : ..
...............
D.

Kebiasaan mencuci bahan makanan mentah yang akan dimakan langsung

8.

Ketika anda makan buah-buahan dan sayuran mentah, apakah buahbuahan

dan sayuran tersebut dicuci dengan air mengalir sebelum dimakan?
a.

E.

Ya

b.

Higiene Pereorangan
Responden

Berpakaian bersih dan rapi

Tidak

Kuku jari tangan dan kaki terpotong pendek

dan bersih

F.

Rambut tersisir rapi

Kebiasaan makan/minum diluar rumah

9.

10.

Apakah anda memiliki kebiasaan makan/jajan diluar rumah?

a.

Setiap hari/selalu (tiap hari minimal 1x atau 3x per minggu)

b.

Kadang - kadang ( < 3x per minggu)

c.

Tidak pernah ( <1x sebulan)

Dimanakah tempat makanan/minuman diluar rumah yang paling sering

anda beli?

11.

a.

Pedagang keliling/kaki lima/lesehan

b.

Warung makan (bila bangunan semi/tidak permanen)

c.

Rumah makan/restoran (bangunan permanen)

d.

Kantin sekolah/perusahaan/kantor

Apakah tempat jual makanan/minuman tersebut mempunyai fasilitas cuci

tangan dengan air mengalir dan sabun?

12.

a.

Ya

b.

Tidak

Jenis makanan/minuman apakah yang sering anda beli?

a.

Yang disajikan panas

Makanan : bakso, soto, rawon, dll (sebutkan...)
Minuman (tanpa es) : kopi, teh, dll (sebutkan..)

b.

Yang disajikan tidak panas

Makanan : pecel, gado-gado, rujak, dll (sebutkan)
Minuman (dengan es) : juice, es degan, jeruk dingin, dll
(sebutkan.)

13.

Bagaimanakah kebiasaan cara makan/minum anda?

a.

Memakai alat/tidak kontak langsung (sendok, penjepit, sedotan

minuman)

b.
14.

Tidak pakai alat (langsung pakai tangan)

Bagaimanakah kemasan makanan/minuman yang sering anda beli itu?

Makanan :
Minuman :

G.

a.

dibungkus

b.

di piring

a.

botol/kaleng

b.

di gelas

Tingkat pengetahuan mengenai penyakit demam tifoid

15.

16.

17.

Apa yang anda ketahui tentang penyakit demam tifoid

a.

Penyakit menular

b.

Penyakit tidak menular

Melalui apakah bibit penyakit typhus masuk ke dalam tubuh?

a.

Makanan dan minuman

b.

Tidak tahu

Makanan dan minuman yang bagaimanakah dapat menularkan penyakit

typhus?

18.

19.

a.

Makanan dan minuman yang terkontaminasi

b.

Air mentah

c.

Tidak tahu

Lewat manakah bibit penyakit typhus dikeluarkan oleh tubuh?

a.

Lewat tinja

b.

Lewat urin

c.

Lewat muntahan

d.

Tidak tahu

Bagaimanakah cara pencegahan penyakit typhus? (jawaban bisa lebih dari

1)

a.

Minum air masak

b.

Cuci tangan sebelum makan

c.

Pembuangan tinja di WC

d.

Menghindari makanan dari lalat

e.

Tidak makan/minum disembarang tempat