a.

b.

NO RM

VERIF

NO RM

VERIF

NO RM

VERIF

Diagnosa
Utama

Diagnosa
Utama

AsT

Diagnosa
Utama

AsT

Centang () jika
`sudah
sesuai
dengan resume
ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume

Diagnosa
Sekunder
a. Centang () jika
sudah
sesuai
dengan resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume atau ada
penambahan

FiR

AyF

..

IkS

5
..

a. Centang () jika
sudah
sesuai
dengan resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume atau ada
penambahan

NuP

4
.

Tindakan /
Operasi

1
.
2

Diagnosa
Sekunder
a. Centang () jika
sudah
sesuai
dengan resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume atau ada
penambahan

IrK
IrD

DwS

AyF
IkS

1
..
2

4
5
..

Tindakan /
Operasi
a. Centang () jika
sudah
sesuai
dengan resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume atau ada
penambahan

NuP

a. Centang () jika
`sudah
sesuai
dengan resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume

AnS

SaV

FiR

1
.
2

AnS

Diagnosa
Sekunder

FiR

1..
2

a. Centang
()
jika
sudah sesuai dengan
resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume
atau
ada
penambahan

AyF
IkS

4.
5..

NuP

SaV
AnS
IrK

IrD

DwS

AsT

a. Centang
()
jika
`sudah
sesuai
dengan resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume

NiM

Tindakan / Operasi
a. Centang
()
jika
sudah sesuai dengan
resume
b. ditulis kembali jika
berbeda
dengan
resume
atau ada
penambahan

1
.
2

SaV
IrK
IrD

DwS

Pemeriksaan
Penunjang yang
tidak ada
(lingkari)
Berkas
Pendukung
Lain yang
Tidak lengkap

Lab PK
Lab PA
Radiologi
PMI

.
TTD DPJP
Lap Operasi
RESUME

NiM

Pemeriksaan
Penunjang yang
tidak ada
(lingkari)
Berkas
Pendukung
Lain yang
Tidak lengkap

.
(lingkari)

Lab PK
Lab PA
Radiologi
PMI

.
TTD DPJP
Lap Operasi
RESUME

(lingkari)

Pemeriksaan
Penunjang yang
tidak ada
(lingkari)
Berkas Pendukung
Lain yang
Tidak lengkap
(lingkari)

Lab PK
Lab PA
Radiologi
PMI

.
TTD DPJP
Lap Operasi
RESUME
.

NiM