Anda di halaman 1dari 4
INFORMED CONSENT No. Dokumen : SOP / /UKP/ PKM. KUNIR No. Revisi : SOP TanggalTerbit :
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
:
SOP /
/UKP/ PKM. KUNIR
No. Revisi
:
SOP
TanggalTerbit
:
1 Agustus 2016
Halaman
:
1/2
PUSKESMAS KUNIR
PEMERINTAH
KABUPATEN
dr. Erma Agustin
NIP. 19710828 200604 2 021
LUMAJANG
   

Informed Consent adalah memberikan Perlindungan terhadap tindakan yang

akan di lakukan oleh petugas.

   

Pasien dan Keluarga mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang akan dilakukan,serta memberi perlindungan hukum terhadap tindakan

yang akan dilakukan oleh petugas.

   

Pelaksanaan pelayanan Pasien dengan menerapkan SOP tersebut

   

Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/per/111/2008 dan UU no.29

th 2004 pasal 45.

   

a. Petugas memeriksa pasien

     
   

Unit Rawat Jalan, UGD, R.Inap, R.Bersalin, Laboratorium, Kamar Obat

8. REKAM HISTORIS PERUBAHAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
8. REKAM
HISTORIS
PERUBAHAN
No
Yang diubah
Isi perubahan
Tanggal mulai diberlakukan
INFORMED CONSENT No. Kode : SOP / /UKP/ PKM. KUNIR Terbitan : 1 Agustus 2015 No.
INFORMED CONSENT
No. Kode
: SOP /
/UKP/ PKM. KUNIR
Terbitan
: 1 Agustus 2015
No. Revisi
:
 

DAFTAR

Tgl.

: 1 Agustus 2015

TILIK

MulaiBerlaku

PUSKESMAS

Halaman

: 1/1

KUNIR

No

     

Tidak

 

Langkah Kegiatan

 

Ya

Tidak

Berlaku

1

Apakah

petugas memeriksa pasien?

 

2

Apakah

petugas menegakkan therapi/diagnosa?

 

3

Apakah

petugas menjelaskan mengenai penyakitnya?

 

4

Apakah

petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan?

 

5

Apakah

petugas

menjelaskan

akibat

bila

tidak

dilakukan

     

tindakan?

6

Apakah

petugas menjelaskan manfaat dari tindakan?

 

7

Apakah

petugas menjelaskan resiko komplikasi yang mungkin

     

terjadi?

8

Apakah

petugas mengisi blangko informed consen?

 

9

Apakah

petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang

     

memeberikan izin dengan pasien?

 

10

Apakah

petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk

   

menandatangani blangko informed consen?

 

11

Apakah

Petugas menandatangani informconent yang sudah di

   

tandatangani pasien/keluarga?

 

12

Apakah

petugas menyimpan blanko infomed consen pada map

   

informed consent

 

CR

: …………………………%.

 

Kunir .....................

Pelaksana / Auditor

(…………………… )

..