INFORMED CONSENT

SOP

No. Dokumen
No. Revisi
TanggalTerbit
Halaman

:
:
:
:

SOP /

/UKP/ PKM. KUNIR

1 Agustus 2016
1/2

PUSKESMAS KUNIR

PEMERINTAH
KABUPATEN
LUMAJANG

dr. Erma Agustin

NIP. 19710828 200604 2 021

1. PENGERTIAN

Informed Consent adalah memberikan Perlindungan terhadap tindakan yang

2. TUJUAN

akan di lakukan oleh petugas.

Pasien dan Keluarga mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
yang akan dilakukan,serta memberi perlindungan hukum terhadap tindakan

4. REFERENSI

yang akan dilakukan oleh petugas.

Pelaksanaan pelayanan Pasien dengan menerapkan SOP tersebut
Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/per/111/2008 dan UU no.29

5. PROSEDUR /

th 2004 pasal 45.

a. Petugas memeriksa pasien

3. KEBIJAKAN

LANGKAH -

b. Petugas menegakkan therapi/diagnosa

LANGKAH

c. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya

d. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di lakukan
e. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan
f. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan
g. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dilakukan tindakan.
h. Petugas mengisi blangko informed consent
i. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang memberikan
izin dengan pasien.
j. Petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk menanda tangani
blangko informed consent.
k. Petugas menandatangani informconent yang sudah di tanda tangani
pasien/keluarga
l. Petugas menyimpan blanko infomed consent pada map informed consent

6. DIAGRAM ALIR
Petugas
memeriksa
pasien

7. UNIT TERKAIT

Petugas menegakkan
therapi/diagnosa

Petugas mengisi blangko

informed consen

Petugas menjelaskan akibat bila

tidak dilakukan tindakan

Petugas menanyakan
hubungan kekeluargaan
antara yang memeberikan
izin dengan pasien

Petugas memberitahu
keluarga/pasien bila
setuju untuk
menandatangani blangko
informed consen

Petugas menjelaskan
secara lengkap mengenai
penyakitnya

Petugas menjelaskan
manfaat dilakukan
tindakan

Ptg
menandatangani
informconcent yg
sdh di ttd
pasien/kelrg

Petugas menjelaskan
mengenai tindakan yang
akan di lakukan

Petugas menjelaskan
resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi

Petugas
menyimpan
blanko infomed
consent pd map
infomedconcent

Unit Rawat Jalan, UGD, R.Inap, R.Bersalin, Laboratorium, Kamar Obat

8. REKAM

No

Yang diubah

Isi perubahan

Tanggal mulai diberlakukan

HISTORIS
PERUBAHAN

INFORMED CONSENT
No. Kode
Terbitan
No. Revisi

: SOP / /UKP/ PKM. KUNIR

: 1 Agustus 2015

PUSKESMAS
KUNIR

DAFTAR
TILIK

Tgl.
MulaiBerlaku
Halaman

: 1 Agustus 2015

: 1/1

No

Langkah Kegiatan

Ya

Apakah petugas memeriksa pasien?

Apakah petugas menegakkan therapi/diagnosa?

Apakah petugas menjelaskan mengenai penyakitnya?

Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan?

Apakah petugas menjelaskan

tindakan?

Apakah petugas menjelaskan manfaat dari tindakan?

Apakah petugas menjelaskan resiko komplikasi yang mungkin

terjadi?

Apakah petugas mengisi blangko informed consen?

Apakah petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang

memeberikan izin dengan pasien?

10

Apakah petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk

menandatangani blangko informed consen?

11

Apakah Petugas menandatangani informconent yang sudah di

tandatangani pasien/keluarga?

12

Apakah petugas menyimpan blanko infomed consen pada map

informed consent

CR

akibat

bila

tidak

Tidak

dilakukan

: %.
Kunir.....................

Pelaksana / Auditor

(..)

Tidak
Berlaku