Rekapitulasi Laporan Kegiatan Kebidanan: Tanggal Jumlah Total

REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN KEBIDANAN
SEMESTER
TAHUN
JABATAN
: PERTAMA
: 2015
: BIDAN PENYELIA
TANGGAL
No
II
UNSUR
Pelayanan
Kebidanan
SUB UNSUR
URAIAN
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JUMLAH
TOTAL
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
27
23
25
26
25
25
151
B
B
B
C
C
Pengkajian kepada klien/pasien

Melaksanakan anamnesa kasus fisiologis bermasalah
41
40
51
49
42
42
41
40
51
49
42
42
265
265
41
40
51
49
42
42
265
41
40
51
49
42
42
41
40
51
49
42
42
265
265
41
40
51
49
42
42
41
40
51
49
42
42
265
265
4
4
4
4
24
18
7
7
7
7
8
25
6
6
6
6
11
34
9
9
9
9
14
26
12
12
12
12
5
25
9
9
9
9
8
25
47
47
47
47
70
153
41
40
51
49
42
42
41
40
51
49
42
42
41
40
51
49
42
42
41
40
51
49
42
42
265
265
6
265
265
4
2
1
7
0
1
5
0
3
6
0
3
10
0
0
7
0
2
39
2
10
0
4
0
0
4
15
0
4
0
0
3
0
0
4
19
0
4
0
0
23
34
1
2
b
b
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
M
M
M
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
1
5
5
a
b
c
a
b
2
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus fisiologis (bermasalah)

Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis (bermasalah)
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Fisiologis Bermasalah
Menyusun rencana kebidanan kasus fisiologis bermasalah
Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis (bermasalah)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala I)
Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala II)
Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala III)
Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala IV)
Melaksanakan asuhan pada ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir
Melaksanakan asuhan padakesehatan reproduksi remaja, bayi dan anak
Pelaksanakan KIE
Melakukan KIE secara individu
Melakukan konseling kasus fisiologis (bermasalah)
Rujukan kasus Fisiologis
Melakukan evaluasi asuhan pada kasus fisiologis (bermasalah)
Melakukan dokumentasi pada asuahan kebidanan (bermasalah)
Pengelolaan Pelayanan Asuhan
Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat/rumah sakit
Melaksanakan tugas jaga/shift on call
Melaksanakan tugas jaga/shift sepi pasien
Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Membuat Kantong Persalinan
Melakukan pembinaan pada posyandu
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan
M
IV Penunjang
Tugas
Kebidanan
Melakukan Pembinaan pada kelompok kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran serta dalam seminar/lokakarya

Mengikuti seminar sebagai pemrasaran
Mengikuti seminar sebagai narasumber
Mengikuti seminar sebagai peserta
Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi pengurus
Menjadi anggota
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah sarjana S1/diploma IV
Memperoleh ijazah sarjana muda/diploma III
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
40
0
0
0
0
0
33
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
11
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
134
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
JUMLAH
PELAKSANA
IIN BATININGSASI
NIP. 19720622 199103 2 003
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN KEBIDANAN

SEMESTER
TAHUN
JABATAN
No
II
UNSUR
Pelayanan
Kebidanan
: KEDUA
: 2015
: BIDAN PENYELIA
SUB UNSUR
A
B
B
B
C
C

1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
TANGGAL
URAIAN

Pelaksanakan KIE
Rujukan kasus patologis
JUMLAH
TOTAL
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
23
25
25
26
99
45
45
39
39
33
33
51
51
168
168
45
39
33
51
168
45
45
39
39
33
33
51
51
168
168
45
45
39
39
33
33
51
51
7
7
7
7
10
28
5
5
5
5
12
22
5
5
5
5
12
16
6
6
6
6
25
20
168
168
0
23
23
23
23
59
86
45
45
0
45
45
39
39
2
39
39
33
33
0
33
33
51
51
1
51
51
168
168
3
168
168
6
0
0
4
0
1
3
1
2
6
1
2
19
2
5
M
M
m
M
IV Penunjang
Tugas
Kebidanan
1
5
5
5
a
b
c
Membuat kantong persalinan

Melakukan pembinaan Posyandu
Melakukan Pembinaan Pada Kader Kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran serta dalam seminar/lokakarya

Mengikuti seminar sebagai pemrasaran
Mengikuti seminar sebagai narasumber
Mengikuti seminar sebagai peserta
Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi pengurus
Menjadi anggota
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah sarjana S1/diploma IV
Memperoleh ijazah sarjana muda/diploma III
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
4
19
10
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
10
10
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
10
29
33
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
13
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
JUMLAH
PELAKSANA
IIN BATININGSASI
NIP. 19720622 199103 2 003
JML VOL
PER 10
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
15.1
0.005
0.0755
26.5
26.5
0.01
0.01
0.265
0.265
26.5
0.01
0.265
26.5
26.5
0.01
0.02
0.265
0.53
26.5
26.5
0.02
0.02
0.53
0.53
4.7
4.7
4.7
4.7
7
15.3
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.282
0.282
0.282
0.282
0.42
0.918
26.5
26.5
0.6
26.5
26.5
0.006
0.013
0.2
0.06
0.05
0.159
0.3445
0.12
1.59
1.325
3.9
0.2
1
0.16
0.04
0.16
0.624
0.008
0.16
0
2.3
3.4
0.05
0.05
0.05
0
0.115
0.17
13.4
0
0
0
0
0
0
0
0.6
0
0
0
ANA
NGSASI
99103 2 003
0.05
0
0
0
0
0
0
0
0.75
0
0
0
0.67
0
0
0
0
0
0
0
0.45
0
0
0
10.927
JML VOL
PER 10
KEGIATAN
9.9
0
16.8
16.8
0
16.8
0
16.8
16.8
0
16.8
16.8
0
2.3
2.3
2.3
2.3
5.9
8.6
0
16.8
16.8
0.3
16.8
16.8
0
1.9
0.2
0.5
ANGKA
KREDIT
0.005
0.01
0.01
0.01
0.01
0.02
0.02
0.02
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.006
0.013
0.2
0.06
0.05
0.16
0.04
0.16
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0.0495
0
0.168
0.168
0
0.168
0
0.168
0.336
0
0.336
0.336
0
0.138
0.138
0.138
0.138
0.354
0.516
0
0.1008
0.2184
0.06
1.008
0.84
0
0.304
0.008
0.08
0
1
2.9
3.3
0
0
0
0
0
0
0
0.4
0
0
0
ANA
NGSASI
99103 2 003
0.05
0.05
0.05
0.05
0
0
0
0
0
0
0
0.75
0
0
0
0
0.05
0.145
0.165
0
0
0
0
0
0
0
0.3
0
0
0
6.4307
II
Pelayanan
Kebidanan
B
B
B
C
C

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
II
Pelayanan
Kebidanan
B
B
B
C
C

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
IV
Pelayanan
Kebidanan
B
B
B
C
C

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
M
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
B
B
B
C
C

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
1
2
1
b
b
a
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
A
B
B
B
C
C
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D

1
2
1
2

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
b
b
a
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
A
B
B
B
C
C
1
2
1
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
1
2
1
2
3
1
1
2
1
2
1
3
3
3
Membuat ka
Mengajar/mela
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
1
1
1
a
b
a
b

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
b
b
a
a
a
2
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
a
a
a
b
c
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
A
B
B
B
C
C
1
2
b
b
1
2
a
a
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
Membuat ka
Mengajar/mela
a
b
c
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
2
2
1
1
1
1
2
3
2
2
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
A
B
B
B
C
C
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
Membuat ka
Mengajar/mela
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
Mempersiapkan p
B
B
B
C
C
Pengkajian kepada kl
Melaksanakan anamn
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
Melaksanaka
Penegakan
Membuat di
Melakukan k
Kasus Fisio
Menyusun r
Persiapan
Mempersiapkan p
Mempersiapkan a
Pelaksanaan asuh
Melaksanakan ka
Melaksanakan ka
Melaksanakan ka
Melaksanakan ka
Melaksanakan as
Melaksanakan as
Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
se
konseling
kasus
fisiologis
Rujukan kasus pa
(bermasal
Melakukan evalua
ah)
Melakukan dokum
Pengelolaa
Melaksanaka
Melaksanaka
Melaksanaka
Pelayanan
Membuat ka
Mengajar/mela
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
rsiapkan pelayanan kebidanan
II
an kepada klien/pasien
nakan anamnesa kasus fisiologis bermasalah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
rsiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis (bermasalah)

rsiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
anaan asuhan kebidanan
anakan kasus tanpa masalah (persalinan kala I)
anakan kasus tanpa masalah (persalinan kala II)
anakan kasus tanpa masalah (persalinan kala III)
anakan kasus tanpa masalah (persalinan kala IV)
anakan asuhan pada ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir
anakan asuhan padakesehatan reproduksi remaja, bayi dan anak
anakan KIE
kan KIE secara individu
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
n kasus patologis
kan evaluasi asuhan pada kasus fisiologis (bermasalah)
kan dokumentasi pada asuahan kebidanan (bermasalah)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan k
B
B
B
C
C

Melaksanakan anamnesa kasus fisi
0
Melaksanaka
0
Penegakan
0
Membuat di
0
Melakukan k
0
Kasus Fisio
0
Menyusun r
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
Mempersiapkan pasien/klien
Mempersiapkan alat dan oba
Pelaksanaan asuhan kebidan
Melaksanakan kasus tanpa m
Melaksanakan asuhan pada
Melaksanakan asuhan padak
Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individ
konseling
0
kasus
fisiologis
(bermasal
Melakukan evaluasi asuhan p
ah)
Melakukan dokumentasi pad
0
Pengelolaa
0
Melaksanaka
0
Melaksanaka
0
Melaksanaka
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
elayanan kebidanan
II
n/pasien
esa kasus fisiologis bermasalah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
asien/klien pada kasus fisiologis (bermasalah)

at dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
an kebidanan
us tanpa masalah (persalinan kala I)
us tanpa masalah (persalinan kala II)
us tanpa masalah (persalinan kala III)
us tanpa masalah (persalinan kala IV)
han pada ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir
han padakesehatan reproduksi remaja, bayi dan anak
ara individu
0
0.013
ologis
si asuhan pada kasus fisiologis (bermasalah)
entasi pada asuahan kebidanan (bermasalah)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
B
B
B
C
C

Melaksanakan anamnesa kasus fisiologis bermas
0
0
Melaksanaka
0
0
Penegakan
0
0
Membuat di
0
0
Melakukan k
0
0
Kasus Fisio
0
0
Menyusun r
0
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus

Mempersiapkan alat dan obat pada kasu
Melaksanakan kasus tanpa masalah (pe
Melaksanakan asuhan pada ibu hamil,ib
Melaksanakan asuhan padakesehatan re
Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
Melakukan evaluasi asuhan pada kasus
ah)
Melakukan dokumentasi pada asuahan k
0
0
Pengelolaa
0
0
Melaksanaka
0
0
Melaksanaka
0
0
Melaksanaka
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
bidanan
II
ogis bermasalah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
pada kasus fisiologis (bermasalah)

pada kasus fisiologis bermasalah
asalah (persalinan kala I)

asalah (persalinan kala II)
asalah (persalinan kala III)
asalah (persalinan kala IV)
bu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir
sehatan reproduksi remaja, bayi dan anak
0.013
ada kasus fisiologis (bermasalah)

asuahan kebidanan (bermasalah)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
B
B
B
C
C

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis (

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis
Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kal
Melaksanakan asuhan pada ibu hamil,ibu nifas,bay
Melaksanakan asuhan padakesehatan reproduksi re
Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
Melakukan evaluasi asuhan pada kasus fisiologis (b
ah)
Melakukan dokumentasi pada asuahan kebidanan (
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
fisiologis (bermasalah)
s fisiologis bermasalah
salinan kala I)
salinan kala II)
salinan kala III)
salinan kala IV)
nifas,bayi baru lahir
produksi remaja, bayi dan anak
0.013
siologis (bermasalah)
ebidanan (bermasalah)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
B
B
B
C
C

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
0
0
0
0
0
0
0
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis (bermasalah

Melaksanakan asuhan padakesehatan reproduksi remaja, bayi
Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
Melakukan dokumentasi pada asuahan kebidanan (bermasalah
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
II
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
ermasalah)
bermasalah
baru lahir
maja, bayi dan anak
0.013
rmasalah)
ermasalah)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
Pelayanan
Kebidanan
B
B
B
C
C

0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
Penegakan
0
0
0
Membuat di
0
0
0
Melakukan k
0
0
0
Kasus Fisio
0
0
0
Menyusun r
0
0
0
Persiapan
1
2
b
b
1
2
a
a
2
2
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
D
D
E
F
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Melakuka
Pelaksanakan
KIE
n
Melakukan
KIE
secara individu
konseling
0
0
0
0
0
kasus
fisiologis
(bermasal
ah)
0
0
0
0
0
Pengelolaa
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
Melaksanaka
0
0
0
0
0
Pelayanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M
IV
Penunjang
Tugas
Kebidanan
Membuat ka
Mengajar/mela
B
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Peran sert
Mengikuti
Mengikuti
Mengikuti s
Keanggotaan
Menjadi pe
Menjadi an
Perolehan g
Memperoleh
Memperoleh
1
1
1
a
b
a
b
a
b
c
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0
0
0
0
0
0
0.013
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.08
0.02
0.08
0
0
0
0
0
0
an anak
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.3
0
3
2
1
0
1
0.75
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PENYELIA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: (KEPALA PUSKESMAS LAMA/BARU)
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
Menerangkan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: ISTI KHUMA'IYAH, Amd.Keb

: 19660517 198903 2 015
: PENATA, III / c
: BIDAN PENYELIA
: PUSKESMAS KUNIR
Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan Fungsional Bidan Penyelia

sebagai berikut:
Uraian Kegiatan
No
Unsur
Tanggal
Satuan
Hasil
Sub Unsur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B
B
B
1
2
b
b
C
C
Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis

a
b

Melakukan konseling kasus patologis
3
3
3
a
b
c
Melaksanakan tugas jaga shift di tempat/Rumah Sakit

Melaksanakan tugas jaga shift on call
Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
10 kegiatan
10 kegiatan
1-1-2014 s.d 30-6-2014
0
10 kegiatan
0
1-1-2014 s.d 30-6-2014
1-1-2014 s.d 30-6-2014
0
10 kegiatan
10 klien/pasien
0
1-1-2014 s.d 30-6-2014
1-1-2014 s.d 30-6-2014
1-1-2014 s.d 30-6-2014

1
M
M
1-1-2014 s.d 30-6-2014

1-1-2014 s.d 30-6-2014
Pelaksanakan KIE
1
2
L
L
L
L
H
H
H

Melaksanakan anamnesa kasus patologis
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis
0
tiap 8 jam
tiap kali
tiap 8 jam
0
1-1-2014 s.d 30-6-2014
Vol.
Kegiatan
0
laporan
0
0
0
0
0
0
356
0
0
26
0
1
0
0
Angka
Kredit
0
0.01
0.01
0
0.01
0
0.004
0.013
0
0.08
0.02
0.08
0
0.001
Jumlah Angka Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kunir, 2013
Atasan langsung

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: dr. Erma Agustin

: 19710828 200604 2 021
: Penata / IIIC
: Kepala Puskesmas Kunir
: Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
Menerangkan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: IIN BATININGSASI
: 19720622 199103 2 003
: PENATA / III C
: BIDAN PENYELIA
: PUSKESMAS KUNIR

sebagai berikut:
Uraian Kegiatan
No
Unsur
Tanggal
Sub Unsur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
B
B
B
C
C

1
2
b
b
E
F
F
F
1
2
a
a

2 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis (bermasalah)
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
Satuan
Hasil
Vol.
Kegiatan
Angka
Kredit
1-1-2015 s.d 30-06-2015
151
15.1
0.005
1-1-2015 s.d 30-06-2015

1-1-2015 s.d 30-06-2015
265
265
26.5
26.5
0.01
0.01
1-1-2015 s.d 30-06-2015
265
26.5
0.01
1-1-2015 s.d 30-06-2015

1-1-2015 s.d 30-06-2015
265
265
0.01
0.02
1-1-2015 s.d 30-06-2015

1-1-2015 s.d 30-06-2015
265
265
26.5
26.5
0
26.5
26.5
0.02
0.02
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
33
34
35
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
M
M
m
M
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
1
1
1
2
3
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
1
5
5
5
a
b
c

Pelaksanakan KIE
1-1-2015 s.d 30-06-2015

1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
47
47
47
47
70
153
1-1-2015 s.d 30-06-2015

1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
265
265
6
265
265
1-1-2015 s.d 30-06-2015

1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
39
2
10
1-1-2015 s.d 30-06-2015

1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
1-1-2015 s.d 30-06-2015
0
23
34
134
1-1-2015 s.d 30-06-2015
4.7
4.7
4.7
4.7
7
15.3
26.5
26.5
0.6
26.5
26.5
0
3.9
0.2
1
0
0
2.3
3.4
13.4
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.006
0.013
0.2
0.06
0.05
0.16
0.04
0.16
0.05
0.05
0.05
0.05
Jumlah Angka Kredit

Kunir,30 Juni 2015
Atasan langsung
dr. Erma Agustin

NIP. 19710828 200604 2 021

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: dr. Erma Agustin

: 19710828 200604 2 021
: Penata / IIIC
Menerangkan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: IIN BATININGSASI
: 19720622 199103 2 003
: PENATA / III C
: BIDAN PENYELIA
: PUSKESMAS KUNIR

sebagai berikut:
Uraian Kegiatan
No
Unsur
Tanggal
Sub Unsur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B
B
B
C
C

1
2
b
b
D
D
E
F

Satuan
Hasil
Vol.
Kegiatan
Angka
Kredit
1-7-2015 s.d 31-10-2015
99
9.9
0.005
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
168
168
16.8
16.8
0.01
0.01
1-7-2015 s.d 31-10-2015
168
16.8
0.01
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
168
168
16.8
16.8
0
0.01
0.02
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
33
34
35
F
F
G
G
G
G
G
G
G
H
H
H
I
J
K
L
L
L
L
M
M
M
m
M
1
2
a
a
1
2
3
1
1
2
b
b
b
b
b
b
1
2
a
a
3
3
3
a
b
c
1
5
5
5
a
b
c
2 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis (bermasalah)

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
1 Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala I)
1 Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala II)
1 Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala III)
1 Melaksanakan kasus tanpa masalah (persalinan kala IV)
2 Melaksanakan asuhan pada ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir
3 Melaksanakan asuhan padakesehatan reproduksi remaja, bayi dan anak
Pelaksanakan KIE
2 Melakukan konseling kasus fisiologis (bermasalah)
2 Melakukan evaluasi asuhan pada kasus fisiologis (bermasalah)
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
168
168
16.8
16.8
0.02
0.02
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
2.3
2.3
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
23
23
23
23
59
86
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
168
168
3
168
168
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
19
2
5
1-7-2015 s.d 31-10-2015

1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
1-7-2015 s.d 31-10-2015
0
10
29
33
16.8
16.8
0.3
16.8
16.8
0
1.9
0.2
0.5
0
0
1
2.9
3.3
2.3
2.3
5.9
8.6
0.006
0.013
0.2
0.06
0.05
0.16
0.04
0.16
0.05
0.05
0.05
0.05
Jumlah Angka Kredit

Kunir,31 Oktober 2015
Atasan langsung
dr. Erma Agustin

NIP. 19710828 200604 2 021
Jumlah
Kredit
0
0
0
0
0
0
1.424
0
0
2.08
0
0.08
0
0
Bukti
fisik
unir, 2013
3.584
Jumlah
Kredit
0.0755
0
0.265
0.265
0.265
0.265
0.53
0
0.53
0.53
Bukti
fisik
015
ng
tin
04 2 021
0.282
0.282
0.282
0.282
0.42
0.918
0.159
0.3445
0.12
1.59
1.325
0.624
0.008
0.16
0
0
0.115
0.17
0.67
10.477
Jumlah
Kredit
0.0495
0
0.168
0.168
0.168
0.168
0.336
0
Bukti
fisik
2015
ng
tin
04 2 021
0.336
0.336
0.138
0.138
0.138
0.138
0.354
0.516
0.1008
0.2184
0.06
1.008
0.84
0.304
0.008
0.08
0
0
0.05
0.145
0.165
6.1307
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL PENYELIA
NOMOR :
MASA PENILAIAN : JANUARI 2015 s/d JUNI 205
KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
NIP.
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan Sanitarian Terampil
Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

No
UNSUR DAN SUBUNSUR
YANG DINILAI
1
2
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1. Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/D1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
C. Pengangkatan I :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
IIN BATININGSASI
19720622 199103 2 003
F056016
Lumajang, 22 Juni 1972
PEREMPUAN
AKADEMI KEBIDANAN
PENATA / IIIC
PUSKESMAS KUNIR
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
INSTAN
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
187.7752
10.477
198.2522
187.7752
10.477
198.2522
III. UNSUR PENUNJANG

Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Kebidanan
47.544
0.45
47.994
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
47.994
0.45
48.444
247.1142
10.927
258.0412
2. KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

B. Pengkajian Kepada klien/pasien
B.1.b Melaksanakan anamnesa kasus patologis
B.2.b Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus
patologis
C. Penegakan diagnosa
C.b Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis
H. Pelaksanakan KIE
H.1.a Melakukan KIE secara individu
H.2.b Melakukan konseling kasus patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
L.3.a Melaksanakan tugas jaga/shift di Puskesmas
L.3.b Melaksanakan tugas jaga/shift on call
L.3.c Melaksanakan tugas jaga/shift sepi pasien
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
M.1 Membuat kantong persalinan
3. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dalam jabatan
PANGKAT
BIDAN PENYELIA
PENATA TK. I, III / C
LAMPIRAN USULAN/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
., Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP.
Catatan Tim Penilai
., Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP.
Catatan Tim Penilai
.., Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL PENYELIA
NOMOR :
MASA PENILAIAN : JULI 2015 s/d OKTOBER 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
NIP.
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan Sanitarian Terampil
Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

No
UNSUR DAN SUBUNSUR
YANG DINILAI
1
2
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1. Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/D1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
C. Pengangkatan I :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
IIN BATININGSASI
19720622 199103 2 003
F056016
Lumajang, 22 Juni 1972
PEREMPUAN
AKADEMI KEBIDANAN
PENATA / IIIC
PUSKESMAS KUNIR
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
INSTAN
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
3
4
5
6
198.2522
6.1307
204.3829
198.2522
6.1307
204.3829
III. UNSUR PENUNJANG

Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Kebidanan
57.994
0.3
58.294
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
48.444
0.3
48.744
258.0412
6.4307
264.4719
2. KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

B. Pengkajian Kepada klien/pasien
B.1.b Melaksanakan anamnesa kasus patologis
B.2.b Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus
patologis
C. Penegakan diagnosa
C.b Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis
H. Pelaksanakan KIE
H.1.a Melakukan KIE secara individu
H.2.b Melakukan konseling kasus patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
L.3.a Melaksanakan tugas jaga/shift di Puskesmas
L.3.b Melaksanakan tugas jaga/shift on call
L.3.c Melaksanakan tugas jaga/shift sepi pasien
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
M.1 Membuat kantong persalinan
3. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dalam jabatan
PANGKAT
BIDAN PENYELIA
PENATA TK. I, III / C
LAMPIRAN USULAN/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
., Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP.
Catatan Tim Penilai
., Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP.
Catatan Tim Penilai
.., Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP.
EDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU
JUMLAH
7
8
0.2
0.9
nggal
nggal
anggal
EDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU
JUMLAH
7
8
nggal
nggal
anggal
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

BIDAN PENYELIA
Nama
NIP
: dr. Erma Agustin

: 19710828 200604 2 021
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: Penata / IIIC
Menerangkan bahwa:
Nama
: IIN BATININGSASI
NIP
Pangkat/Golongan
: 19720622 199103 2 003

: PENATA / III C
Jabatan
Unit Kerja
: BIDAN PENYELIA
: PUSKESMAS KUNIR
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan sebagai berikut :

sebagai berikut:
No
Uraian Kegiatan
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Tanggal
01-01-2015 s/d 30-06-2015
Satuan
Hasil
Vol.
Kegiatan
Angka
Kredit
0.6
Jumlah
Kredit
0.75
Bukti
fisik
0.45
0
0
0
Jumlah Angka Kredit
0.45

Kunir, 30 JUNI 2015
Atasan langsung
dr. Erma Agustin

NIP. 19710828 200604 2 021
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

BIDAN PENYELIA
Nama
: dr. Erma Agustin
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
: 19710828 200604 2 021

: Penata / IIIC
Unit Kerja
Menerangkan bahwa:
Nama
NIP
: IIN BATININGSASI
: 19720622 199103 2 003
Pangkat/Golongan
Jabatan
: PENATA / III C
: BIDAN PENYELIA
Unit Kerja
: PUSKESMAS KUNIR
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan sebagai berikut :

sebagai berikut:
No
Uraian Kegiatan
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Tanggal
01-07-2015 s/d 31-10-2015
Satuan
Vol.
Angka
Jumlah
Bukti
Hasil
Kegiatan
Kredit
Kredit
fisik
0.4
0.75
0.3
0
0
0
Jumlah Angka Kredit
0.3

Kunir, 31 Oktober 2015
Atasan langsung
dr. Erma Agustin

NIP. 19710828 200604 2 021
GAS
GAS

Rekapitulasi Laporan Kegiatan Kebidanan: Tanggal Jumlah Total

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekapitulasi Laporan Kegiatan Kebidanan: Tanggal Jumlah Total

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN KEBIDANAN

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

Pengkajian kepada klien/pasien

Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus fisiologis (bermasalah)

Melakukan Pembinaan pada kelompok kesehatan masyarakat

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

Peran serta dalam seminar/lokakarya