SPPD Sep Okt

Model Lampiran Srt. Menkeu Tgl.
30-04-1974
No. B-296/MK/1/4/1974
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/
/SPT-PKM FB/ I /2016
1. Pejabat yang memberi Perintah
Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
2. Nama Pegawai Diperintah
Nurasia Jamil,Amd.Kep
3. a. Pangkat dan golongan menurut
a. Penata Muda / IIIa
PGPS 1968
b. Jabatan
b. Perawat pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok
c. -
d. Tingkat menurut Peraturan
d. -
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
PMT Penyuluhan
5. Kendaraan yang dipergunakan
Kendaraan Roda Dua
6. a.
b.
7. a.
b.
c.
a.
b.
a.
b.
c.
8.
9
10
Tempat Berangkat
Tempat Tujuan
Lamanya
Tanggal Berangkat
Tanggal Harus Kembali
Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way Tenong

Posyandu Aras Dwi Putra
1 ( Satu ) Hari
21 Januari 2016
21 Januari 2016
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji
Rahayu,SE
Penata / III.c
Gizi
KET
Pembebanan
Keterangan Lain
DIKELUARKAN DI : Fajar Bulan
PADA TANGGAL : 21 Januari
2016
Kepala UPT. Puskesmas Fajar Bulan
Kecamatan Way Tenong
Tembusan
kepada :
disampaikan
1. .
H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
2. .
NIP.19630804 198409 1 002
Berangkat dari : Puskesmas Fajar Bulan

( Tempat Kedudukan )
Ke
: Posyandu Aras Dwi Putra
Pada Tanggal : 21 Januari 2016
Ka. Puskesmas Fajar Bulan
H.M.H.AMINUDDIN SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada
Tanggal
: Posyandu Aras Dwi

Putra Pekon Tanjung
: Raya
21 Januari 2016
Berangkat
dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala / Peratin
II.
IV.
Kepala / Peratin
Tiba di
Berangkat dari
Pada
Tanggal
Ke
Pada Tanggal
:
:
Kepala / Peratin Pekon
III.
: Posyandu Aras Dwi

Putra Pekon Tanjung
Raya
: Puskesmas Fajar Bulan
: 21 Januari 2016
Tiba di
Pada
Tanggal
Tiba di
: Puskesmas Fajar Bulan
Pada
Tanggal
: 21 Januari 2016
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.
Ka.UPT.Puskesmas Fajar Bulan
Pejabat yang memberi perintah
NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
Pejabat yang berwnang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat Kesalahan, Kelalaian, dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16
Peraturan Pemerintah ) No. . Tanggal. ..
Model Lampiran Srt. Menkeu Tgl. 30-04-1974
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Nurasia Jamil,SE
Nama Pegawai Diperintah

a.
Pangkat dan golongan menurut PGPS
1968
b. Perawat Pelaksana Lanjutan
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4
Maksud Perjalanan Dinas
PMT Penyuluhan
Kendaraan yang dipergunakan
Kendaraan Roda Dua
Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Tenong
Posyandu Aras Tri putra
a. 1 ( Satu ) Hari
b. 23 Januari 2016
c. 23 Januari 2016
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji
Rahayu,SE
Penata/III.c
Gizi
KET
Pembebanan
10 Keterangan Lain
Tembusan
kepada :
disampaikan

2016
1. .
2. .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Aras Tri Putra
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada
Tanggal
: Posyandu Aras Tri Putra

Pekon Tanjung Raya
: 23 Januari 2016
Berangkat
dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala / Peratin
: Posyandu Aras Tri

Putra
Pekon Tanjung Raya
: Puskesmas Fajar
: Bulan
23 Januari 2016
Kepala / Peratin
II.
Tiba di
Berangkat dari
Pada
Tanggal
Ke
Pada Tanggal
:
:
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Puskesmas Fajar
Bulan
23 Januari 2016
NIP.19630804 198409 1 002
VI.
:
:
:
Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1 Pejabat yang memberi Perintah
2 Nama Pegawai Diperintah
Nurasia Jamil
3 a. Pangkat dan golongan menurut
PGPS 1968
b.Jabatan
b.Perawat pelaksana Lanjutan
c.Gaji Pokok
c. -
d.Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
d. -
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
PMT Bumil KEK
5 Kendaraan yang dipergunakan
Kendaraan Roda Dua
6 a.Tempat Berangkat
a.Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way Tenong
b.Tempat Tujuan
7 a.Lamanya
b.Pekon Mutar Alam

a.1 ( Satu ) Hari
9.
b.Tanggal Berangkat
b.25 Januari 2016
c.Tanggal Harus Kembali
c.25 Januari 2016
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji Rahayu
Penata/III.c
Gizi
KET
9 Pembebanan
10 Keterangan Lain
2016
Tembusan disampaikan kepada
:
1..
2.
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Pekon Mutar Alam
NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba di
: Pekon Mutar Alam Berangkat dari
Pada Tanggal
: 25 Januari 2016
Kepala / Peratin
II. Tiba di
Pada Tanggal
III.Tiba di
Pada Tanggal
IV.Tiba di
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
Puskesmas Fajar
: Bulan
: 25 Januari 2016
Kepala / Peratin
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
: Puskesmas Fajar
Bulan
: 25 Januari 2016
NIP.19630804 198409 1 002
: Pekon Mutar Alam
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.PERHATIAN :

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Nurasia Jamil
PGPS 1968
b.Jabatan
c.Gaji Pokok
c. -
d.Tingkat menurut Peraturan
d. -
Perjalanan Dinas
PMT Bumil KEK
Kendaraan Roda Dua
b.Tempat Tujuan
7 a.Lamanya
b.Pekon Mutar Alam

a.1 ( Satu ) Hari
b.Tanggal Berangkat
b.30 Januari 2016
c.30 Januari 2016
10.
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji Rahayu
Penata/III.c
Gizi
KET
9 Pembebanan
10 Keterangan Lain
2016
:
1..
2.
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Pekon Mutar Alam
NIP.19630804 198409 1 002
II. Tiba di
Pada Tanggal
: Pekon Mutar Alam
Berangkat
dari
: 30 Januari 2016
Puskesmas Fajar
Ke
: Bulan
Kepala / Peratin
Kepala / Peratin
II. Tiba di
Pada Tanggal
Pada Tanggal
IV.Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat
dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
III.Tiba di
: Pekon Mutar Alam
:
:
: Puskesmas Fajar
Bulan
:
30 Januari 2016
Berangkat
dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19630804 198409 1 002
V.PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
PGPS 1968
b.Jabatan
c. c.Gaji Pokok
d. d.Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
PMT Bumil KEK
Kendaraan Roda Dua
a.Tempat Berangkat
b.Tempat Tujuan
7 a.Lamanya
a.Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way

Tenong
b.Pekon Tanjung Raya
a.1 ( Satu ) Hari
b.Tanggal Berangkat
b.22 Januari 2016
c.22 Januari 2016
11.
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji
Rahayu,SE
Penata/III.c
Gizi
KET
Pembebanan
10 Keterangan Lain
2016
:
1..
2.
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Pekon Tanjung Raya
NIP.19630804 198409 1 002
III. Tiba di
Pada
Tanggal
Pekon Tanjung Raya
Berangkat
dari
22 Januari 2016
Puskesmas Fajar
Ke
: Bulan
Kepala / Peratin
Kepala / Peratin
: Pekon Tanjung Raya
II. Tiba di
Pada
Tanggal
Pada
Tanggal
IV.Tiba di
Pada
Tanggal
Ke
Pada Tanggal
:
:
III.Tiba di
Berangkat
dari
Berangkat
dari
Ke
Pada Tanggal
Puskesmas Fajar
Bulan
:
:
:

:
22 Januari 2016
NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19630804 198409 1 002
V.PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
PGPS 1968
b.Jabatan
c.Gaji Pokok
c. -
d. -
Perjalanan Dinas
PMT Bumil KEK
Kendaraan Roda Dua
a.Tempat Berangkat
b.Tempat Tujuan
a.Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way

Tenong
b.Pekon Padang Tambak
a.1 ( Satu ) Hari
7 a.Lamanya
b.Tanggal Berangkat
b.18
2016
c.18
2016
12.
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji
Rahayu,SE
Penata/III.c
Gizi
KET
Pembebanan
9
10
Keterangan Lain
PADA TANGGAL : 18
2016
Tembusan
kepada :
disampaikan
1..
2.
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Pekon Padang Tambak
Pada Tanggal : 18
2016
NIP.19630804 198409 1 002
IV. Tiba di
Pada Tanggal
: Pekon Padang
Tambak
:
18
2016
Bidan Desa Pekon Padang Tambak
DISDIYANTI
II. Tiba di
Pada Tanggal
Pada Tanggal
IV.Tiba di
Pada Tanggal
: Puskesmas Fajar
: Bulan
18
2016
DISDIYANTI
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
: Puskesmas Fajar
Bulan
:
05
2016
: Pekon Padang
Tambak
Ke
Pada Tanggal
III.Tiba di
Berangkat dari
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19630804 198409 1 002
V.PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
PGPS 1968
b.Jabatan
c.Gaji Pokok
c. -
d. -
Perjalanan Dinas
PMT Bumil KEK
Kendaraan Roda Dua
b.Tempat Tujuan
7 a.Lamanya
b.Kel.Fajar Bulan
a. 1 ( Satu ) Hari
b.Tanggal Berangkat
b. 29 Januari 2016
c. 29 Januari 2016
13.
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji
Rahayu,SE
Penata/III.c
Gizi
KET
9 Pembebanan
10 KeteranganLain
PADA TANGGAL : 29 Januari 2016
Tembusan
kepada :
disampaikan
1..
2.
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Kel.Fajar Bulan
NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba di
Pada
Tanggal
: Kel.Fajar bulan
Berangkat
dari
: 29 Januari 2016
Puskesmas Fajar
Ke
: Bulan
Kepala / Lurah
Kepala / Lurah
: Kel.Fajar Bulan
II. Tiba di
Pada
Tanggal
Pada
Tanggal
IV.Tiba di
Pada
Tanggal
Ke
Pada Tanggal
:
:
III.Tiba di
Berangkat
dari
Berangkat
dari
Ke
Pada Tanggal
: Puskesmas Fajar
Bulan
:
29 Januari 2016
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19630804 198409 1 002
V.PERHATIAN :
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat Kesalahan, Kelalaian, dan Kealpaan (
Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. . Tanggal.
..

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
/SPT-PKM FB/
/2016
a.
1968
b. Jabatan
c . Gaji Pokok

Dinas
Kendaraan Roda Dua
a.Tempat Berangkat
b.Tempat Tujuan
a.Lamanya
b.Tanggal Berangkat
a. 1 ( Satu ) Hari
b.
c.
NO
8
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
KET
1.
Pembebanan
10 Keterangan Lain
PADA TANGGAL :

:
1.
NIP.19630804 198409 1 002
2.
Ke
:
Pada Tanggal :
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Puskesmas Fajar
: Bulan
:
Bidan Desa Pekon
II.
Bidan Desa Pekon
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.Tiba di
Pada Tanggal
IV.Tiba di
Pada Tanggal
: Puskesmas fajar
Bulan
:
01 September 2015
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19630804 198409 1 002
V.PERHATIAN :
Pejabat yang berwnang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat Kesalahan, Kelalaian, dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan
Pemerintah ) No. . Tanggal. ..
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
/SPT-PKM FB/ VI /2015
1
.
2
.
3
Pejabat yang memberi Perintah
Hj.Aslamiah
a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968
a.Penata I / III.d
b.Jabatan
b.Bidan Penyelia
c.Gaji Pokok
c.-
d.Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas
d.-
4
.
5
.
6
.
7
.
Penilaian Status Gizi
Kendaraan Roda Dua
a. Tempat Berangkat
a. Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way Tenong

b. Posyandu Aras Tri Tunggal
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya
a. 1 ( Satu ) Hari
b. 05 September 2015
c. 05 September 2015
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Awanah Megawati
Pengatur / II.c
Perawat
KET
8
.
9
.
10;
Pembebanan
Keterangan Lain
PADA TANGGAL : 05 September
2015
Tembusan
kepada :
disampaikan
3. .
4. .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Aras Tri Tunggal
Pada Tanggal : 05 September 2015
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
: Posyandu Aras Tri

Tunggal
Pekon Tanjung Raya
: 05 September 2015
Bidan Desa Pekon Tanjung Raya
II.
Tiba di
Berangkat dari
: Posyandu Aras Tri

Tunggal
Pekon Tanjung Raya
Ke
Puskesmas Fajar
Pada Tanggal
: Bulan
: 05 September 2015
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Puskesmas fajar
Bulan
Pada Tanggal
:
05 September 20015
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
:
:
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Sarwo Edi Wahono
Penata Tk.I/III.d
a.
Pangkat dan golongan menurut
PGPS 1968
Penyuluhan Kesmas Pertama
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
Perjalanan Dinas
Kendaraan Roda Dua

e. Tempat Berangkat
f. Tempat Tujuan
9
10
d. Lamanya
e. Tanggal Berangkat
f. Tanggal Harus Kembali
Tenong
Posyandu Lestari IV
d. 1 ( Satu ) Hari
e. 10 September 2015
f. 10 September 2015
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji Rahayu
Penata/III.c
Gizi
KET
Pembebanan
Keterangan Lain
2015

:
1.
NIP.19630804 198409 1 002
2.

Ke
: Posyandu Lestari IV

NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
Pekon Padang
: Tambak
10 September 2015
II.
IV.
Pekon Padang
Ke
Tambak Puskesmas
Pada Tanggal
: Fajar Bulan
: 10 September 2015
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
Berangkat dari
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
: Puskesmas fajar
Bulan
:
10 September 2015
NIP.19630804 198409 1 002
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1.
2.
Nurasia Jamil
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS

1968
b. Perawat pelaksana
b. Jabatan
c.
a. Pengatur tingkat I / IId
c. -
Gaji Pokok
d. -

Dinas
4.
PMT Bumil KEK
5.
Kendaraan Roda Dua
6.
7.
1.
10
b.
a.
b.
c.
a. Lamanya
N
PENGIKUT: NAMA
O
14.
a. Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way
a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
Siti Ayu Puspasari
Pembebanan
Keterangan Lain
Tenong
Fajar Bulan
1 ( Satu ) Hari
18 September 2015
18 September 2015
PANGKAT
JABATAN
Pengatur tingkat I /
Bidan
Pelaksana
IId
KET

2015
:
1.
NIP.19630804 198409 1 002
2.

Ke
: Kel.Fajar Bulan
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
: Kel.Fajar Bulan
Berangkat dari
Pada Tanggal
: 18 September 20015
Ke
Pada Tanggal
Bidan Desa Fajar Bulan
II.
Puskesmas Fajar
: Bulan
: 18 September 2015
Bidan Desa Fajar Bulan
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
: Kel.Fajar Bulan
:
:
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Puskesmas fajar
Bulan
:
18 September 20015
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Yuyum Puji Rahayu
Penata /III.c
a.
PGPS 1968
Gizi
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
Dinas
PMT Bumil KEK
Kendaraan Roda Dua
a.Tempat Berangkat
b.Tempat Tujuan
9
10
Tenong
a.Lamanya
Pekon Semarang Jaya

a.1 ( Satu ) Hari
b.Tanggal Berangkat
b.18 September 2015
c.18 September 2015
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Desmalia
Penata Tk. I/III.d
Bidan Penyelia
KET
Pembebanan
Keterangan Lain
2015
Tembusan disampaikan kepada :

1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002
Ke
: Posyandu Sinar Harapan
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
: Pekon Semarang
Jaya
: 18 September 2015
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: PekonSemarang Jaya
Puskesmas Fajar
: Bulan
: 18 September 2015
Bidan Desa Pekon Semarang Jaya
II.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Puskesmas fajar
Bulan
:
18 September 2015
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Edeh Jubaedah
Pengatur Tk. I/II.d
a.
1968
Bidan Pelaksana
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
3 Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
Konseling ASI
Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a.
b.
c.
Tenong
Posyandu Cinta Asih
a. 1 ( Satu ) Hari
Lamanya
Tanggal Berangkat
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji Rahayu
Penata III.c
Gizi
KET
Pembebanan
10 Keterangan Lain
PADA TANGGAL : 01 September 2015
Tembusan
kepada :
disampaikan
1. .
2. .
NIP.19630804 198409 1 002
Ke
: Posyandu Cinta Asih
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di

Pekon Puralaksana
Berangkat dari
Pada Tanggal
: 01 September 2015
Ke
Pada Tanggal
Bidan Desa Pekon Puralaksana
II.
III.
IV.
Puskesmas Fajar
: Bulan
: 01 September 2015
Bidan Desa Pekon Puralaksana
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
: Puskesmas fajar
Bulan

Pekon Puralaksana
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

Pada Tanggal
:
01 September 2015

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Nurasia Jamil
PGPS 1968
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
c. d. -
Perjalanan Dinas
Konseling ASI
Kendaraan Roda Dua
6a.a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan
7 a. Lamanya
a.
b.
a.
b.
c.

Posyandu Langgeng
1 ( Satu ) Hari
10 September 2015
10 September 2015
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji Rahayu
Penata / III.c
Gizi
KET
Pembebanan
9
10
Keterangan Lain
2015
Kepala UPT. Puskesmas Fajar
Bulan
1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Langgeng
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
: Posyandu
Langgeng
: Pekon Manggarai
10 September 2015
Bidan Desa Pekon Manggarai
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
Posyandu Langgeng
Pekon Manggarai
Puskesmas Fajar
Bulan
10 September 2015
Bidan Desa Pekon Manggarai
II.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
Tiba di
Pada Tanggal
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Puskesmas fajar
Bulan
:
10 September 2015
H.M.AMINUDDIN SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19630804 198409 1 002

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
:
:
:

PERHATIAN :
Pejabat yang berwnang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
Kesalahan, Kelalaian, dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No.
. Tanggal. ..
1.
:
:
2. Nama Pegawai Diperintah
Nurasia Jamil
3.
a. Pangkat dan golongan menurut PGPS

1968
b. Jabatan
c. c. Gaji Pokok
d. d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
Konseling ASI
5. Kendaraan yang dipergunakan
Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya
NO
8
9
1
0
PENGIKUT: NAMA
1.
Shinta AS
V. Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way Tenong

VI. Posyandu Lestari III
a. 1 ( Satu ) Hari
PANGKAT
JABATAN
Penata / III.c
Bidan
Pelaksana
Lanjutan
KET
Pembebanan
Keterangan Lain
2015
Bulan
1 .
2
NIP.19630804 198409 1 002
Ke
: Posyandu Lestari III

NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di

Pekon Padang
Ke
Tambak
Pada Tanggal
: Puskesmas Fajar
: Bulan
11 September 2015
Tiba di
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Pada Tanggal
II.
Pada Tanggal

Pekon Padang
: Tambak
11 September 2015
III.
Tiba di
Pada Tanggal
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
:
:

Pekon Padang
: Tambak
11 September 2015
NIP.19630804 198409 1 002
Berangkat dari
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1.
2.
Sarwo Edi Wahono
3.
a. Pangkat dan golongan menurut PGPS
a. Penata Tk. I / III.d
1968
b. Penyuluh Kesmas Pertama
b. Jabatan
c. c. Gaji Pokok
d. -

Dinas
4.
Konseling MP-ASI
5.
Kendaraan Roda Dua
6.
a.
b.
a.
b.
c.

b. Posyandu Tunas Bangsa
a. 1 ( Satu ) Hari
7.
Tempat Berangkat
Tempat Tujuan
Lamanya
Tanggal Berangkat
NO
b.
9
10
1.
PENGIKUT: NAMA
Yuniar Susilawati
PANGKAT
JABATAN
Penata / III.c
Penyuluh
Kesmas
Pertama
KET
Pembebanan
Keterangan Lain
2015
Bulan
1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Tunas Bangsa
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
: Posyandu Tunas
Bangsa
Pekon Sukananti
: 08 September 2015
Bidan Desa Pekon Sukananti
II.
Berangkat dari
: Posyandu Tunas
Bangsa
Pekon Sukananti
Ke
Puskesmas Fajar
Pada Tanggal
: Bulan
: 08 September 2015
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
:
:
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Posyandu Tunas
Bangsa
Pekon Sukananti
: 08 September 2015
Pada Tanggal
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1
.
2

.
.
PGPS 1968
b. Jabatan
c. Gaji Pokok

Shinta AS
a. Penata /III.c
b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c. d. -

Dinas
Konseling MP-ASI
.
5
.
6 a. Tempat Berangkat
. b. Tempat Tujuan
7 a. Lamanya
.
Kendaraan Roda Dua

b. Posyandu Merpati
a. 1 ( Satu ) Hari
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Ditha Devina Zakaria
Pengatur /II.c
Bidan
KET
8
.
Pembebanan
9
10
Keterangan Lain
2015
Bulan
1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Merpati
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
: Posyandu Merpati
Pekon Suka Raja
Berangkat dari
Pada Tanggal
: 08 September 2015
Ke
Pada Tanggal
Bidan Desa Pekon Suka Raja
II.
III.
IV.
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
: Posyandu Merpati
Pekon Suka Raja
Pada Tanggal
: 08 September 2015
NIP.19630804 198409 1 002
V.
Puskesmas Fajar
: Bulan
: 08 September 2015
Tiba di
: Posyandu Merpati
Pekon Suka Raja
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1
.
2

.
3 a.
.
PGPS

Nurasia Jamil
1968
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
c. d. -

Perjalanan Dinas
4
.
5
Konseling MP-ASI
Kendaraan Roda Dua
.
. b. Tempat Tujuan

b. Posyandu Melati III
7 a. Lamanya
.
a. 1 ( Satu ) Hari
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji Rahayu
Penata / III.c
Gizi
KET
8
.
Pembebanan
9
10
Keterangan
Lain
2015
Tembusan
kepada :
disampaikan
d. .
e. .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Melati III
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal

Pekon Rigis Jaya
: 16 September 2015
Bidan Desa Pekon Rigis Jaya
II.

Pekon Rigis Jaya
Ke
Puskesmas Fajar
Pada Tanggal
: Bulan
: 16 September 2015
Bidan Desa Pekon Rigis Jaya
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
Berangkat dari
Tiba di
:
:
Berangkat dari
Ke
IV.
Pada Tanggal
Pada Tanggal
Tiba di

Pekon Rigis Jaya
: 16 September 2015

Pada Tanggal
NIP.19630804 198409 1 002
V.
:
:
H.M.H.AMINUDDIN
SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1
.
2
.
3
.

a.

PGPS 1968
b. Jabatan
c. Gaji Pokok

Siti Ayu Puspasari
a.
Pengatur tingkat I / IId
b. Bidan Pelaksana
c. d. -

Dinas
PMT Penyuluhan
.
5
Kendaraan Roda Dua
.
. b. Tempat Tujuan

b. Posyandu Aras Tri Tunggal
7 a. Lamanya
.
a. 1 ( Satu ) Hari
b. 03 Oktober 2015
c. 03 Oktober 2015
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Sri Murtini
Pengatur / II.c
Perawat
KET
8
.
Pembebanan
9.
10.
Keterangan Lain
PADA TANGGAL : 03 Oktober
2015
Bulan
1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Aras Tri Tunggal
Pada Tanggal : 03 Oktober 2015
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
: Posyandu Aras Tri

Tunggal
Berangkat dari
: Posyandu Aras Tri

Tunggal
Pada Tanggal
Pekon Tanjung Raya

: 03 Oktober 2015
II.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Posyandu Aras Tri

Tunggal
Pekon Tanjung Raya
: 03 Oktober 2015
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
Pekon Tanjung Raya

Ke
Puskesmas Fajar
Pada Tanggal
: Bulan
: 03 Oktober 2015
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1
.
2

.
3 a.
.
PGPS 1968
Sarwo Edi Wahono

a. Penata tingkat I / III.d
b. Penyuluh Kesmas Pertama
c. -
b. Jabatan
d. -
c. Gaji Pokok
Perjalanan Dinas
4
.
5
PMT Penyuluhan

.
. b. Tempat Tujuan
Kendaraan Roda Dua
7 a. Lamanya
.
a. 1 ( Satu ) Hari
b. 13 Oktober 2015
c. 13 Oktober 2015

b. Posyandu Harapan Jaya
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
H.Saidi
Penata Tk. I/ III.d
Perawat
Penyelia
KET
8
.
Pembebanan
9.
15.
Keterangan
Lain
2015
Bulan

1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Harapan Jaya
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
: Posyandu Harapan
Jaya
: Pekon Karang Agung
13 Oktober 2015
Bidan Desa Pekon Karang Agung
II.
: Posyandu Harapn
Jaya
Ke
Pekon Karang Agung
Pada Tanggal
: Puskesmas Fajar
: Bulan
13 Oktober 2015
Bidan Desa Pekon Karang Agung
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
Berangkat dari
Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
: Puskesmas Fajar
Bulan
:
13 Oktober 2015

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Yuyum Puji Rahayu
Penata /III.c
a.
1968
Gizi
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
VI.
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

Dinas
PMT Penyuluhan
Kendaraan Roda Dua

VII.
VIII.
Tempat Berangkat
Tempat Tujuan
Tenong
Posyandu Tunas Bangsa
e. 1 ( Satu ) Hari
f. 13 Oktober 2015
g. 13 Oktober 2015
b. Lamanya
c. Tanggal Berangkat
d. Tanggal Harus Kembali
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuli Andriani
Penata Muda Tk.

I/III.b
Kasubag TU
KET
Pembebanan
10
Keterangan Lain
2015 Kepala UPT. Puskesmas
Fajar Bulan
1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Tunas Bangsa
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
: Posyandu Tunas
Bangsa
: Pekon Sukananti
13 Oktober 2015
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Posyandu Tunas
Bangsa
Pekon Sukananti
: Puskesmas Fajar
: Bulan
13 Oktober 2015
II.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Posyandu Tunas
Bangsa
: Pekon Sukananti
13 Oktober 2015
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Ditha Devina Zakaria
a. Pengatur /II.c
a.
1968
b. Bidan
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
Dinas
PMT Penyuluhan
Kendaraan Roda Dua
a. Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way
9
1
0
a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
b.
a.
b.
c.
a. Lamanya
Tenong
Posyandu Tunas Jaya
1 ( Satu ) Hari
20 Oktober 2015
20 Oktober 2015
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Rani Eka Yuliani
Pengatur /II.c
Perawat
KET
Pembebanan
Keterangan Lain
2015 Kepala UPT. Puskesmas Fajar
Bulan
1 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Posyandu Tunas Jaya
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal

Pekon Tambak Jaya
: 20 Oktober 2015
Bidan Desa Pekon Tambak Jaya
II.
IV.

Pekon Tambak Jaya
Ke
Puskesmas Fajar
Pada Tanggal
: Bulan
: 20 Oktober 2015
Bidan Desa Pekon Tambak Jaya
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
Berangkat dari
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal

Pekon Tambak Jaya
: 20 Oktober 2015
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

V.
NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
Pejabat yang berwnang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
Kesalahan, Kelalaian, dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No.
. Tanggal. ..
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Nurasia Jamil
Pengatur Tk. I/II.d
a.
PGPS 1968
Perawat Pelaksana
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
Dinas
Kunjungan Rumah Keluarga Balita Dalam

Rangka Penilaian Status Gizi
Kendaraan Roda Dua
a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya
a. 1 ( Satu ) Hari
b. 21 Oktober 2015
c. 21 Oktober 2015
Pekon Suka Raja
NO
8
9
1
0
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
KET
1.
Pembebanan
Keterangan Lain
2015 Kepala UPT. Puskesmas
Fajar Bulan
:
1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1
002
Ke
: Pekon Suka Raja
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
: Pekon Suka Raja
Berangkat dari
Pada Tanggal
: 21 Oktober 2015
Ke
Pada Tanggal
: Pekon Suka Raja
Puskesmas Fajar
: Bulan
: 21 Oktober 2015
II.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Tiba di
: Pekon Suka Raja
Pada Tanggal
: 21 Oktober 2015
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
Nurasia Jamil
Pengatur Tk. I/II.d
a.
PGPS 1968
Perawat Pelaksana
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
Perjalanan Dinas
Kunjungan Rumah Keluarga Balita

Dalam Rangka Penilaian Status Gizi
Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya
NO
9
10
PENGIKUT: NAMA
Tenong
Pekon Semarang Jaya
a. 1 ( Satu ) Hari
b. 22 Oktober 2015
c. 22 Oktober 2015
PANGKAT
JABATAN
KET
1.
Pembebanan
Keterangan Lain
2015 Kepala UPT. Puskesmas Fajar
Bulan

1 .
2 .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Pekon Semarang Jaya
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
: Pekon Semarang
Jaya
:
22 Oktober 2015
II.
IV.
: Puskesmas Fajar
: Bulan
22 Oktober 2015
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
: Pekon Semarang
Jaya
:
22 Oktober 2015
: Pekon Semarang
Jaya
Ke
Pada Tanggal
Tiba di
III.
Berangkat dari
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
/SPT-PKM FB/VIII /2015
Sarwo Edi Wahono
Penata Tk I / IIId
a.
1968
Penyuluh Kesmas Pertama
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
e. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya
Tenong
Posyandu Tunas Jaya
a. 1 ( Satu ) Hari
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Indra Saputra
Penata / IIIc
Perawat Penyelia
KET
Pembebanan
10
Keterangan Lain
PADA TANGGAL : 15 september
2015
1. .
2. .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal

Pekon Tambak Jaya
: 15 September 2015
Bidan Desa
Berangkat dari

Pekon Tambak Jaya
Ke
Puskesmas Fajar
Pada Tanggal
: Bulan
: 15 September 2015
Bidan Desa
YULIANA FITRIANI
II.
Tiba di
YULIANA FITRIANI
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
III.
Tiba di
Pada Tanggal
IV.
Tiba di
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
: Puskesmas Fajar
Bulan
:
15 Eptember 2015
Pada Tanggal
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
:
:
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :
No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
/SPT-PKM FB/ X /2015
1.
: Kepala UPT Puskesmas Fajar
Bulan
Sarwo Edy Wahono
Penata Tk I / IIId
a.
Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
d.. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Penyuluhan Gizi Anak
Kendaraan Roda Dua
Sekolah

6
a. Tempat Berangkat
Puskesmas Fajar Bulan
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan dinas
:
:
SDN Sidodadi
1 ( Satu ) Hari
Kec.Way Tenong
7
NO
8
9
10
PENGIKUT: NAMA
1.
Hendro
PANGKAT
JABATAN
Penata Muda / IIIb
Perawat Gigi
Pelaksana
Lanjutan
Pembebanan
Keterangan Lain
1. .
2. .
KET
:
:
PADA TANGGAL :
2015
NIP.19630804 198409 1 002
Ke
: SDN Sidodadi
Pada Tanggal :
2015
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
SDN Sidodadi
Berangkat dari
: SDN Sidodadi
Ke
Puskesmas Fajar
: Bulan
Pada Tanggal
:
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
II.
III.
IV.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
:
:
NIP.19630804 198409 1 002
V.

2015 atas perintahnya dan semata mata untuk
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :

Pemerintah ) No. . Tanggal.

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1.
Bulan
Desmalia
Penata Tk I / IIId
Bidan Penyelia
Pemantauan Balita BGM
Kendaraan Roda Dua
a.
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
b. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
d. Lamanya Perjalanan dinas
:
:
Kel.Fajar Bulan
1 ( Satu ) Hari
e. Tanggal Berangkat
12 Oktober 2015
f. Tanggal Harus Kembali
12 Oktober 2015
Kec.Way Tenong
7
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
JABATAN
1.
Yuyum Puji Rahayu
Penata Tk I / IIId
Gizi
KET
9
10
Pembebanan
Keterangan Lain

1. .

PADA TANGGAL : 12 Oktober 2015
2. .
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: Kel.Fajar Bulan
Pada Tanggal :
2015
NIP.19630804 198409 1 002
I.
Tiba di
Pada Tanggal
Kel.Fajar Bulan
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Bidan Desa
II.
: Kel.Fajar Bulan
Puskesmas Fajar
: Bulan
:
Bidan Desa
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
:
:
III.
IV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
V.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
/SPT-PKM FB/ XI /2015
1.
Bulan
: Sarwo Edy Wahono
a.
b. Jabatan
c . Gaji Pokok
Penata Tk I / IIId
: Penyuluh Kesmas Pertama

:
Penyuluhan Gizi Anak Sekolah
Kendaraan Roda Dua
c. Tempat Berangkat
Kec.Way Tenong
7
9
10
b. Tempat Tujuan
g. Lamanya Perjalanan dinas
: SDN 2 Sumber Alam

: 1 ( Satu ) Hari
h. Tanggal Berangkat
: 09 November 2015
i. Tanggal Harus Kembali
: 09 November 2015
NO
PENGIKUT: NAMA
PANGKAT
1.
Mulyakin
Pengatur / IIc
JABATAN
Perawat
Pembebanan
Keterangan Lain
1. .
2. .
KET
:
:
PADA TANGGAL : 09 November 2015
NIP.19630804 198409 1 002

Ke
: SDN 2 Sumber Alam
Pada Tanggal : 09 November 2015
NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba di
Pada Tanggal
SDN 2 Sumber Alam
: 09 November 2015
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
II.Tiba di
Pada Tanggal
III.Tiba di
VI.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

09 November 2015
NIP.19630804 198409 1 002
V.
: SDN 2 Sumber Alam

Puskesmas Fajar
Bulan
: 09 November 2015
:
:
:
:
:

NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1.
Bulan
Sarwo Edy Wahono
Penata Tk I / IIId
Kendaraan Roda Dua
a.
b. Jabatan
c . Gaji Pokok

Sekolah

6
d. Tempat Berangkat
Kec.Way Tenong
7
b. Tempat Tujuan
j.Lamanya Perjalanan dinas
9
10
k. Tanggal Berangkat
l. Tanggal Harus Kembali
NO
8
PENGIKUT: NAMA
1.
Hendro
PANGKAT
JABATAN
Penata Muda / IIIb
Perawat Gigi
Pelaksana
Lanjutan
Pembebanan
Keterangan Lain
SDN Sidodadi
1 ( Satu ) Hari
:
:
PADA TANGGAL :
KET
3. .
4. .
2015
NIP.19630804 198409 1 002
Ke
: SDN Sidodadi
Pada Tanggal :
2015
NIP.19630804 198409 1 002
VI.
Tiba di
Pada Tanggal
SDN Sidodadi
Berangkat dari
: SDN Sidodadi
Ke
Puskesmas Fajar
: Bulan
Pada Tanggal
:
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
VII.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
VIII.
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
:
:
IX.
Tiba di
Pada Tanggal

NIP.19630804 198409 1 002
X.
NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :

No. B-296/MK/1/4/1974

Nomor : 800/
1.
Bulan
Sarwo Edy Wahono
Penata Tk I / IIId
a.
b. Jabatan
c . Gaji Pokok

Sekolah

6
e. Tempat Berangkat
Kendaraan Roda Dua
b. Tempat Tujuan
m. Lamanya Perjalanan dinas
:
:
SDN Sidodadi
1 ( Satu ) Hari
n. Tanggal Berangkat
o. Tanggal Harus Kembali
Kec.Way Tenong
7
NO
8
9
10
PENGIKUT: NAMA
1.
Hendro
PANGKAT
JABATAN
Penata Muda / IIIb
Perawat Gigi
Pelaksana
Lanjutan
Pembebanan
KET
Keterangan Lain

5. .
6. .

PADA TANGGAL :
2015
NIP.19630804 198409 1 002
Ke
: SDN Sidodadi
Pada Tanggal :
2015
NIP.19630804 198409 1 002
XI.
Tiba di
Pada Tanggal
SDN Sidodadi
Berangkat dari
: SDN Sidodadi
Ke
Puskesmas Fajar
: Bulan
Pada Tanggal
Kepala Sekolah
XII.
Tiba di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Pada Tanggal
XIII.
XIV.
Tiba di
Pada Tanggal
Tiba di
Pada Tanggal
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
:
:
NIP.19630804 198409 1 002
XV.
Kepala Sekolah

NIP.19630804 198409 1 002
PERHATIAN :

SPPD Sep Okt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD Sep Okt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model Lampiran Srt. Menkeu Tgl.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai Diperintah

3. a. Pangkat dan golongan menurut

a. Penata Muda / IIIa

b. Perawat pelaksana Lanjutan

d. Tingkat menurut Peraturan

5. Kendaraan yang dipergunakan

Kendaraan Roda Dua

Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way Tenong

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat dari : Puskesmas Fajar Bulan

: Posyandu Aras Dwi

Kepala / Peratin Pekon

: Posyandu Aras Dwi

: Puskesmas Fajar Bulan

Kepala / Peratin Pekon

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Ka.UPT.Puskesmas Fajar Bulan

Pejabat yang memberi perintah

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

Nama Pegawai Diperintah

Pangkat dan golongan menurut PGPS

a. Penata Muda / IIIa

Maksud Perjalanan Dinas

Kendaraan yang dipergunakan

Kendaraan Roda Dua

Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way

DIKELUARKAN DI : Fajar Bulan

Berangkat dari : Puskesmas Fajar Bulan

: Posyandu Aras Tri Putra

: Posyandu Aras Tri

Kepala / Peratin Pekon

Ka.UPT.Puskesmas Fajar Bulan

Kepala / Peratin Pekon

Telah diperiksa dengan keterangan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2 Nama Pegawai Diperintah

3 a. Pangkat dan golongan menurut

a. Penata Muda / IIIa

b.Perawat pelaksana Lanjutan

d.Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

PMT Bumil KEK

5 Kendaraan yang dipergunakan

Kendaraan Roda Dua

a.Puskesmas Fajar Bulan Kec.Way Tenong

b.Pekon Mutar Alam

b.25 Januari 2016

c.Tanggal Harus Kembali

c.25 Januari 2016

Yuyum Puji Rahayu

Berangkat dari : Puskesmas Fajar Bulan

: Pekon Mutar Alam Berangkat dari

Kepala / Peratin Pekon

Ka.UPT.Puskesmas Fajar Bulan

: Pekon Mutar Alam

Kepala / Peratin Pekon

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Peraturan Pemerintah ) No. . Tanggal. ..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan