PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruang :PelayananUmum
No

Alat

I.SetPemeriksaanUmum
1
Anuskop
2
Bakilogamtempat
alatsterilbertutup
3
Bingkaiujicoba
untukpemeriksaan
refraksi
4
Bukuishiharates
5
Corongtelinga/
speculumtelinga
ukurankecil,besar,
sedang
6
Emesisbasin/
Nierbekenbesar
7
Garputala512Hz,
1024Hz,2084Hz
8
Handlekacalaring
9
Handlekaca
nasopharing
10 Kacalaringukuran2,
4,5,6
11 Kacanasopharing
ukuran2,4,5,6
12 Kacapembesaruntuk
diagnostik
13 Lampukepala/Head
lamp+adaptor
14 Lampusenteruntuk
periksa/penlight
15 Lensaujicobauntuk
pemeriksaanrefraksi
16 Lupbinokuler(lensa
pembesar)35dioptri
17 Metline(pengukur
lingkarpinggang)
18 Opthalmoscope
19 Otoscope
20 Palureflex
21 Pelilitkapas/cotton
applicator

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

Kondisi
alat

1buah
1buah
kecil

Baik
Baik

1buah

Baik

1buah

Baik

3buah
2buah
1buah
1buah
1set

1buah
1set
1buah
1buah
1set
1set
1buah
1buah
1buah
1set
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
Sesuai
kebutuhan

Kekurangan

Tindak
lanjut

22
23

Skinfoldcalliper
Snellen chart 2 jenis
(E chart + Alphabet
chart)
24 Spekulum
vagina
(cocorbebek)sedang
25 Spekulumhidung
dewasa
26 Sphygmomanometer
untukdewasa
27 Stetoskopdewasa
28 Sudiplidahlogam/
spatulalidahlogam
panjang12cm
29 Sudiplidahlogam/
spatulalidahlogam
panjang16,5cm
30 Tempattidurperiksa
danperlengkapannya
31 Thermometeruntuk
dewasa
32 Timbangandewasa
33 Thermometerschiotz
II.BahanHabisPakai
1
Alkhohol
2

PovidoneIodine

3
4

Podofilintinctura
25&
Kapas

Kasanonsteril

Kasasteril

Maskerwajah

Sabuntanganatau
antiseptik
Sarungtangansteril

9
10

Sarungtangannon
steril
III.Perlengkapan
1
Bantal
2
Baskomcucitangan
3
Kasur
4
Lampuspirtus
5
Lemarialat
6
Mejainstrumen
7
Meterantinggibadan
8
Perlak
9
Pispot
10 Sarungbantal
11 Seprei

1buah
1buah

3buah
1buah
1buah

1buah

Baik

1buah
4buah

2buah
1buah

Baik
Baik

1buah

1buah

Baik

1buah

1buah

Baik

1buah
1buah

1buah
1buah

Baik
Baik

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
2buah
1buah
2buah
2buah

1buah

Baik

1buah

Baik

1buah
1buah

Baik
Baik

1buah

Baik

1buah
1buah

Baik
Baik

4buah

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

12

Sikatuntuk
1buah
membersihkan
peralatan
13 Stopwatch
1buah
14 Tempatsampah
2buah
tertutupyang
dilengkapidengan
injakanpembuka
penutup
IV.Meubelair
1
Kursikerja
3
2
Lemariarsip
1
3
Mejatulisbiro
1
V.PencatatandanPelaporan
1
Bukuregister
Sesuai
pelayanan
kebutuhan
2
Formulirdansurat
keteranganlainsesuai
Sesuai
kebutuhanpelayanan kebutuhan
yangdiberikan
3
Formulirinform
Sesuai
consent
kebutuhan
4
Formulirrujukan
Sesuai
kebutuhan
5
Kertasresep
Sesuai
kebutuhan
6
Suratketerangansakit
Sesuai
kebutuhan
7
Suratketerangan
Sesuai
sehat
kebutuhan

2buah

Baik

3
1
1

Baik
Baik
Baik

Sesuai
kebutuhan

Baik

Sesuai
kebutuhan

Baik

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Baik
Baik
Baik

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruang :UnitGawatDarurat
No

Alat

I.Settindakanmedis
1 Bakilogamtempatalat
steriltertutup
2 CollarBrace/Neck
Collaranak
3 CollarBrace/Neck
Collardewasa
4 Corong
telinga/Spekulum
telingaukurankecil,
besar,sedang
5 Doppler
6 DressingForceps
7 EKG*
8 EmesisBasin/
Nierbekenbesar
9 ForcepsAligator
10 ForcepsBayonet
11 GuedelAirway
(Oropharingeal
Airway)
12 Guntingbedahstandar,
lengkung
13 Guntingbedahstandar,
lengkung,ujung
tajam/tajam
14 Guntingbedahstandar,
lengkung,ujung
tajam/tumpul
15 Guntingbedahstandar,
lengkung,ujung
tumpul/tumpul
16 Guntingbedahstandar,
lurusujung
tumpul/tumpul
17 Guntingbedahstandar,
lurus,ujung
tajam/tajam
18 Guntingbedahstandar,
lurus,ujung
tajam/tumpul
19 Guntingpembalut
20 Guntingpembuka
jahitanlurus

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

Kondisi
alat

3buah

1buah

Baik

1buah
1buah
1set
1buah
1buah
1buah
2buah
3buah
3buah

1buah
1buah

2buah

1buah

3buah

2buah

3buah

2buah

3buah
3buah

2buah

3buah

1buah

3buah
3buah
1buah

2buah

3buah

1buah

Kekurangan

Tindak
lanjut

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
53
54
55
56

Handlekacalaring
Handlekaca
nasopharing
Hookedprobes
Kacalaringukuran
2,4,5,6
Kacanasopharing
ukuran2,4,5,6
Kaitdankuretserumen
Kanulahidunganak
Kanulahidungdewasa
Klemarteri14cm
(Kocher)
Klemarteri,12cm
lengkung,dengangigi
1x2(Halstead
Mosquito)
Klemarteri,12cm
lengkung,tanpagigi
(HalsteadMosquito)
Klemarteri,12cm
lurus,dengangigi1x2
(HalsteadMosquito)
Klemarteri,12cm
lurus,tanpagigi
(HalsteadMosquito)
Klemarteri,lurus
(Kelly)
Klem/pemegangjarum
jahit,18cm(Mayo
Hegar)
Korentang,lengkung,
penjepitalatsteril(23
cm)
Korentang,penjepit
sponge
Kursiroda
Lampukepala
Laringoskopanak
Laringoskopdewasa
Laringoskopneonatus
bilahlurus
MagillForceps
Nebulizer
Otoskop
Palureflex
Pinsetalat,bengkok
(Remky)
Pinsetanatomis,14,5
cm
Pinsetanatomis,18cm
Pinsetbedah,14,5cm
Pinsetbedah,18cm
Pinsetepilasi
Pinsettelinga
Pinsetinsisi
Hordeolum/Chalazion

1buah
1buah
1buah

1buah

1set
1set
1buah
1buah
1buah
3buah
3buah

4buah

3buah
3buah

8buah

3buah
3buah
3buah
2buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1buah
1buah
1buah
1buah

1buah
3buah
1buah
1buah
1buah
3buah

1buah

1buah

3buah
3buah
3buah
3buah
1buah
1buah
1buah

1buah

1buah

57

Resusitatoranakanak
&sungkup
58 Resusitatordewasa&
sungkup
59 Resusitatorneonatus&
sungkup
60 Retraktor,pembuka
kelopakmata
61 Sempritgliserin
62 Silinderkorentangsteril
63 Skalpel,tangkaipisau
operasi
64 Spalk
65 Spekulumhidung
66 Spekulummata
67 Sphygmomanometer
untukanak
68 Sphygmomanometer
untukdewasa
69 Standlampuntuk
tindakan
70 Standarinfus
71 Steteskopanak
72 Steteskopdewasa
73 Steteskopjanin/Laenac
74 Suctionpump(alat
penghisap)
75 Sudiplidah
logam/Spatulalidah
logampanjang12cm
76 Sudiplidah
logam/Spatulalidah
logampanjang16,5cm
77 Tabungoksigendan
regulator
78 Tempattidurperiksa
danperlengkapannya
79 Termometeranak
80 Termometerdewasa
81 Timbangananak
82 Timbangandewasa
83 TissueForceps
84 Torniketkaret
85 Usungan(brankar)
II.BahanHabisPakai
1 Abocath/wingneedle
No.20
2 Abocath/wingneedle
No.23
3 Abocath/wingneedle
No.26
4 Abocath/wingneedle
No.18
5 Alkohol
6 Anestesitopikaltetes
mata
7 Benangchromiccatgut

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1buah
1buah

3buah

1buah

1buah
1buah
1buah

1buah
1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1buah
1buah
1buah

1buah
4buah
4buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1botol
1botol
Sesuai

1buah
1buah
2buah
1buah

Benangsilk

Cairan
desinfektan/Povidone
Iodine
10 Disposablesyringe1cc

kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

11 Disposablesyringe10
cc
12 Disposablesyringe2,5
3cc
13 Disposablesyringe5cc
14 Disposablesyringe50
cc
15. Endotrachealtube(ETT
)2.5
16. Endotrachealtube(ETT
)3
17. Endotrachealtube(ETT
)4
18. Goggle
19. Infusset/intravenaset
dewasa
20. Infusset/intravenaset
anak
21. Jarumjahituntuk
operasimata,
lingkaran
22. Jarumjahit,lengkung,
lingkaranpenampang
segitiga
23. Jarumjahit,lengkung,
lingkaran,
penampangbulat
24. Jarumjahit,lengkung,
3/8lingkaran
penampangsegitiga
25. Jarumjahit,lengkung,
3/8lingkaran,
penampangbulat
26. Kapas
27. Kasanonsteril
28. Kasasteril
29. KateterFoleyukuran5
8French
30. KateterkaretNo.10
(Nelaton)
31. KateterkaretNo.12
(Nelaton)
32. KateterkaretNo.14
(Nelaton)
33. Lubricantgel
34. Maskerwajah

1botol
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1buah
1buah
1buah
1buah
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

2buah
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1tube
Sesuai

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai

35. Microporesurgicaltape
36. Mucoussuction,silikon
Nomor8dan10
37. Nasogastric
Tube/selanglambung(
3,5,8)
38. Pelilitkapas/Cotton
applicator
39. Sabuntanganatau
antiseptic
40. Sarungtangannonsteril
41. Sarungtangansteril
42. Selangkaretuntukanus
43. Skapel,matapisau
bedahbesar
44. Skapel,matapisau
bedahkecil
45. Verbanelastic
46. Waterbasedgeluntuk
EKGdanDoppler
III.Perlengkapan
1. Bakinstrumenttertutup
2. Bantal
3. Celemekplastic
4. Dorongantabung
oksigendengantali
pengaman
5. Dukbolong,sedang
6. Jam/timer
7. Kainbalutsegitiga
(mitella)
8. Kasur
9. Kotakpenyimpanjarum
bekas
10. Lemarialat
11. Lemariobat
12. Mangkokuntuklarutan
13. Mejainstrumen/alat
14. Perlakplastic
15. Pispot
16. Sarungbantal
17. Seprei
18. Sikattangan
Sikatuntuk
membersihkan
19. peralatan
20. StopWatch
Tempatsampahtertutup
yangdilengkapidengan
injakanpembuka
21. penutup

kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1botol
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

1box
1box
Sesuai
kebutuhan
1tube
1buah
1buah
1buah

2buah

1buah

1buah

2buah
1buah
5buah
1buah

2buah

2buah

1buah

1buah
1buah
2buah
1buah
2buah
2buah
2buah
2buah
1buah

1buah

1buah
1buah
2buah

1buah

2buah
2buah

22. Topleskapas/Kasasteril
Tromolkasa/Kainsteril
23. 25X120mm
24. Waskombengkok
25. Waskomcekung
26. Waskomcuci
IV.Meubelair
1.
Kursikerja
2.
Lemariarsip
3.
Mejatulisbiro
V.PencatatandanPelaporan
Bukuregisterpelayanan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

FormulirdanSurat
Keteranganlainsesuai
kebutuhanpelayanan
yangdiberikan
FormulirInformed
Consent
Formulirrujukan
Kertasresep
SuratKeteranganSakit

1buah

1buah

1buah

1buah

4buah
2buah
2buah
3
1
1
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruang :RuanganKesehatanIbu,Anak(KIA),KB,danImunisasi
Jumlah
Kebutuhan
I.SetPemeriksaanKesehatanIbu
1.
1/2KlemKorcher
1buah
2.
Anuskop
3buah
BakInstrumen
3.
1buah
dengantutup
BakiLogamTempat
4.
1buah
AlatSterilBertutup
5.
Doppler
1buah
6.
1buah
GuntingBenang
7.
1buah
GuntingVerband
8.
1buah
KorcherTang
Mangkokuntuk
9.
1buah
Larutan
10. MejaInstrumen/Alat
1buah
MejaPeriksa
11. Ginekologidankursi
1buah
pemeriksa
12. PaluRefleks
1buah
13. PenLancet
1buah
PinsetAnatomi
14.
1buah
Panjang
PinsetAnatomi
15.
1buah
Pendek
16. PinsetBedah
1buah
SilinderKorentang
17.
1buah
Steril
18. Sondemulut
1buah
SpekulumVagina
19.
3buah
(CocorBebek)Besar
SpekulumVagina
20.
2buah
(CocorBebek)Kecil
SpekulumVagina
21. (CocorBebek)
5buah
Sedang
22. SpekulumVagina
1buah
(Sims)
23. Sphygmomanometer
1buah
Dewasa
24. StandLampuntuk
1buah
tindakan
25. StetoskopDewasa
1buah
26. StetoskopJanin/
1buah
Fetoscope
27. Sudiplidahlogam/
2buah
No

Alat

Jumlah
yangada
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

4buah

3buah
2buah
5buah
1buah
1buah

1buah
1buah

Kondisi
alat

Kekurangan

Tindak
lanjut

SpatulaLidahLogam
panjang12cm
28. Sudiplidahlogam/
SpatulaLidahLogam
panjang16,5cm
29. TamponTang
30. TempatTidurPeriksa
31. TermometerDewasa
32. TimbanganDewasa
33. TorniketKaret
II.SetPemeriksaanAnak
AlatPengukur
1.
PanjangBayi
Flowmeteranak(high
2.
flow)
Flowmeterneonatus
3.
(lowflow)
4.
Lampuperiksa
Pengukurlingkar
5.
kepala
Pengukurtinggi
6.
badananak
Sphygmomanometer
7.
danmansetanak
8.
Stetoskoppediatric
9.
TermometerAnak
10. TimbanganAnak
11. Timbanganbayi
III.SetPelayananKB
BakiLogamTempat
1.
AlatSterilBertutup
2.
ImplantKit
3.
IUDKit
IV.SetImunisasi
1.
Vaccinecarrier
2.
VaccineRefrigerator
V.BahanHabisPakai
1.
Alkohol
2.

BenangChromic
Catgut

3.

CairanDesinfektan

4.

DisposableSyringe,1
cc

5.

DisposableSyringe,
2,53cc

6.

DisposableSyringe,5
cc

7.

KainSteril

2buah

2buah

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1buah
1buah
1buah
1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah
1buah

1buah

1buah
1buah
1buah
1buah

1buah
1buah
1buah
1buah

1buah

1buah

1buah
1buah

1buah
1buah

1buah
1buah

5buah
2buah

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n

8.

Kapas

9.

KasaNonSteril

10.

KasaSteril

11.

LidikapasSteril

12.
13.

Lubrikangel
Masker

14.

PodofilinTinctura
25%
SabunTanganatau
Antiseptik

15.
16.

Sarungtangan

VI.Perlengkapan
1.
Aritimer
2.
Bantal
3.
BaskomCuciTangan
4.
CelemekPlastik
5.
DukBolong,Sedang
6.
Kasur
7.
KotakPenyimpan
JarumBekas
8.
LemariAlat
9.
LemariObat
10. Meteran(untuk
mengukurtinggi
Fundus)
11. Perlak
12. Pispot
13. PitaPengukurLila
14. PompaPayudara
untukASI
15. SarungBantal
16. Selimut
17. Seprei
18. SetTumbuh
KembangAnak
19. Sikatuntuk
Membersihkan
Peralatan
20. TempatSampah
Tertutupyang
dilengkapidengan
injakanpembuka
penutup
21. Tirai
22. ToplesKapas/Kasa
Steril
23. TromolKasa/Kain
Steril

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
1tube
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n

1buah
1buah
1buah
1buah
2buah
1buah

1buah
1buah

1buah

1buah

1buah
1buah

1buah

1buah

1buah

2buah
1buah
1buah

1buah

2buah
1buah

1buah
2buah
1buah
2buah

1buah
1buah
1buah

1buah
1buah

2buah

2buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah

24.

WaskomBengkok
1buah
Kecil
VII.Meubelair
1.
KursiKerja
4buah
2.
LemariArsip
1buah
3.
MejaTulisbiro
1buah
VIII.PencatatandanPelaporan
A.KesehatanIbudanKB
1.
BukuKIA
Sejumlahibu
hamilyang
dilayani
2.
3.
4.

6.

BukuKohortIbu
BukuRegisterIbu
Formulirdansurat
keteranganlainsesuai
kebutuhanpelayanan
yangdiberikan
FormulirInformed
Consent
FormulirLaporan

7.

FormulirRujukan

5.

B.KesehatanAnak
1.
BaganDinding
MTBS
2.
BaganMTBS
3.
BukuregisterBayi
4.
FormulirDeteksiDini
TumbuhKembang
Anak
5.
FormulirKuesioner
PraSkrining
Perkembangan
(KPSP)
6.
FormulirLaporan
KesehatanAnak
BalitadanPrasekolah
7.
FormulirLaporan
KesehatanBayi
8.
FormulirPencatatan
BalitaSakitumur2
bulansampai5tahun
9.
FormulirPencatatan
BayiMudaumur
kurangdari2bulan
10. FormulirRekapitulasi
LaporanKesehatan
AnakBalitadan
Prasekolah
11. FormulirRekapitulasi
LaporanKesehatan
Bayi
12. RegisterKohortAnak
Balita
13. RegisterKohortBayi
C.Imunisasi

1buah
1buah

1buah
4buah
1buah
1buah

Sejumlah
ibuhamil
yang
dilayani
1buah
1buah

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

1buah

1buah

1buah
1buah

1buah
1buah

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1buah

Sesuai
kebutuhan
1buah

1.
2.

Formulirlainsesuai
kebutuhanpelayanan
yangdiberikan
Formulirlaporan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruang :RuanganPersalinan
No

Alat

I.SetObstetri&Ginekologi
1.
Bakinstrumen
tertutupbesar
(Obgin)
2.
Bakinstrumen
tertutupkecil
3.
Bakinstrumen
tertutupMedium
4.
Doppler
5.
DoyeriProbe
Lengkung
6.
EndotrachealTube
Dewasa2,5
7.
EndotrachealTube
Dewasa3
8.
EndotrachealTube
Dewasa4
9.
GuntingBenang
10. GuntingEpisiotomi
GuntingIris
11.
Lengkung
GuntingOperasi
12.
Lurus
13. GuntingTaliPusat
KlemFenster/Klem
14.
Ovum
KlemKasa
15.
(Korentang)
KlemKelly/Klem
16.
KocherLurus
KlemLinen
17.
Backhauss
KlemMosquito
18.
HalstedLengkung
KlemMosquito
19.
HalstedLurus
KlemPemasangKlip
20.
Hegenbarth
21. LampuPeriksa

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

3buah

1buah

3buah

1buah

3buah

1buah

1buah

1buah

1buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
1buah

Kondisi
alat

Kekurangan

Tindak
lanjut

Halogen
MaskerOksigen+
22.
2buah
KanulaNasalDewasa
23. MejaInstrumen
2buah
NeedleHolder
24.
3buah
Matheiu
25. PelvimeterObstetrik
1buah
PinsetJaringan
26.
3buah
(Sirurgis)
PinsetJaringan
27.
3buah
Semken
PinsetKasa
28.
3buah
(Anatomis)
29. ResusitatorDewasa
1set
RetraktorFinsen
30.
1buah
Tajam
31. SetengahKocher
3buah
32. SkalpelNo.3
3buah
33. SkalpelNo.4
3buah
Spekulum(Sims)
34.
5buah
Besar
Spekulum(Sims)
35.
5buah
Kecil
Spekulum(Sims)
36.
5buah
Medium
SpekulumCocor
37.
5buah
BebekGraveBesar
SpekulumCocor
38.
5buah
BebekGraveKecil
SpekulumCocor
39. BebekGrave
5buah
Medium
40. Standarinfus
1buah
41. StetoskopDewasa
1buah
StetoskopJanin/
42.
1buah
Fetoscope
43. Stiletuntuk
1buah
PemasanganETT
44. TabungOksigendan
1set
Regulator
45. TempatKlemKasa
2buah
(Korentang)
46. TempatTidurPeriksa
1set
(examinationbed)
47. TempatTiduruntuk
1set
Persalinan
48. Tensimeterdewasa
1buah
49. TermometerDewasa
1buah
II.SetInsersidanEkstraksiAKDR
1.
AligatorEkstraktor
3buah
AKDR
2.
3buah
GuntingMayoCVD
3.
KlemKasaLurus
(SpongeFoster
3buah
Straight)
4.
KlemPenarikBenang
3buah
AKDR

5.
SondeUterusSims
6.
TenakulumSchroeder
III.SetResusitasiBayi
1.
BabySuctionPump
portable
2.
EndotrachealTube
2,5
3.
EndotrachealTube3
4.
EndotrachealTube
3,5
5.
EndotrachealTube4
6.
InfantTpiece
resuscitatordengan
PEEP
7.
InfantTpieceSystem
8.
Laringoskop
NeonatusBilahLurus
(3ukuran)
9.
MejaResusitasi
denganPemanas
(InfantRadiant
Warmer)
10. OxygenConcentrator
11. PenghisapLendir
DeLee(neonatus)
12. PompaPenghisap
LendirElektrik
13. StetoskopDuplex
Neonatus
IV.BahanHabisPakai
1.
Alkohol
2.

BenangChromic
Catgut

3.

Desinfektan

4.

GelangBayi

5.
6.

7.

InfusSetDewasa
InfusSetdengan
WingNeedleuntuk
AnakdanBayinomor
23dan25
JarumJahitTajam

8.

JarumJahitTumpul

9.

KantongUrin

10.

Kapas

3buah
3buah
1set
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1set

1set
1buah
1buah
1buah
1buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
2set

Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n
2set

2set
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n

11.

KateterFolley
dewasa

12.

KateterNelaton

13.

20.

Kateterintravena16
G
Kateterintravena18
G
KateterIntravena20
G
KateterPenghisap
LendirDewasa10
KateterPenghisap
LendirDewasa8
NasogastricTube
Dewasa
NasogastricTube
Dewasa5
Pembalut

21.

Pengikattalipusat

22.

PlesterNonWoven

23.

SabunCairuntuk
CuciTangan

24.

SarungTangan

25.

SarungTangan
Panjang(Manual
Plasenta)
SarungTanganSteril

14.
15.
16.
17.
18.
19.

26.
27.

Spuitdisposable
(steril)20ml
28. Spuit/Disposable
Syringe(steril)1ml
29. Spuit/Disposable
Syringe(steril)10ml
30. Spuit/Disposable
Syringe(steril)3ml
31. Spuit/Disposable
Syringe(steril)5ml
32. ThreewayStopcock
(steril)
V.Perlengkapan
1.
LemariAlat
2.
LemariObat
3.
MangkokIodin
4.
Pengukurpanjang
bayi
5.
PengukurTinggi
Badan(microtoise)

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
2buah
2buah
3buah
3buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n
Sesuai
Kebutuha
n

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuha
n

5buah
5buah
5buah
5buah
5buah
5buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1buah

6.
7.
8.
9.
10.

PisauPencukur
1buah
Timbanganbayi
1buah
TimbanganDewasa
1buah
TromolKasa
1buah
WaskomBengkok
1buah
Ukuran30cm
11. WaskomBengkok
1buah
Ukuran23cm
VI.Meubelair
1.
KursiKerja
3buah
2.
LemariArsip
1buah
3.
MejaTulisbiro
1buah
VII.Pencatatan&Pelaporan
1.
FormulirInformed
Sesuai
Consent
Kebutuhan
2.
FormulirdanSurat
Sesuai
Keteranganlain
Kebutuhan
sesuai
kebutuhanpelayanan
Sesuai
yangdiberikan
Kebutuhan
3.
FormulirLaporan
Sesuai
Kebutuhan
4.
FormulirPartograf
Sesuai
Kebutuhan
5.
Formulir
Sesuai
Persalinan/nifasdan
Kebutuhan
KB
6.
FormulirRujukan
Sesuai
Kebutuhan
7.
FormulirSurat
Sesuai
Kelahiran
Kebutuhan
8.
FormulirSurat
Sesuai
Kematian
Kebutuhan
9.
FormulirSurat
Sesuai
KeteranganCuti
Kebutuhan
Bersalin
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruang :RawatPascaPersalinan
Jumlah
Kebutuhan
I.SetPerawatanPascaPersalinan
1. ARITimer
1buah
2. BoksBayi
1buah
3. Sphygmomanometer
1buah
Dewasa
4. Standarinfus
1buah
5. StetoskopAnak
1buah
6. TabungOksigendan
1buah
Regulator
7. TempatTidurDewasa
1set
8. TermometerAnak
1buah
9. TermometerDewasa
1buah
10. TimbanganBayi
1buah
II.BahanHabisPakai
1. InfusSetDewasa
2set
2. KantongUrin
2buah
3. KasaNonSteril
Sesuai
4. KasaSteril
Sesuai
5. KateterFolleydewasa
Sesuai
6. Kateterintravena16G
Sesuai
7. Kateterintravena18G
Sesuai
8. KateterIntravena20G
Sesuai
9. KateterPenghisap
2buah
LendirDewasa10
10. KateterPenghisap
2buah
LendirDewasa8
11. SarungTangan
Sesuai
12. SarungTanganSteril
Sesuai
No

Alat

Jumlah
yangada

Kondisialat

Kekurangan

Tindak
lanjut

13. Spuitdisposable
5buah
(steril)20ml
14. Spuit/Disposable
5buah
Syringe(steril)1ml
15. Spuit/Disposable
5buah
Syringe(steril)10ml
16. Spuit/Disposable
5buah
Syringe(steril)3ml
17. Spuit/Disposable
5buah
Syringe(steril)5ml
III.Perlengkapan
1. Bantal
1buah
2. BaskomKecil
1buah
3. HandukPembungkus
Sesuai
Neonatus
4. KantongMetode
Kangurusesuaiukuran
1set
neonatus
5. Kasur
1buah
6. KotakPenyimpan
1buah
JarumBekas
7. LemariObat
1buah
8. LemariAlat
1buah
9. LemariKecilPasien
1buah
10. Perlak
2buah
11. Pispot
1buah
12. PompaPayudarauntuk
1buah
ASI
13. SarungBantal
2buah
14. SelimutBayi
2buah
15. SelimutDewasa
2buah
16. Seprei
2buah
17. SetTumbuhKembang
1buah
Anak
18. Sikatuntuk
Membersihkan
1buah
Peralatan
19. TempatSampah
Tertutupyang
2buah
dilengkapi
denganinjakan
pembukapenutup
20. ToplesKapas/Kasa
2buah
Steril
21. TromolKasa/Kain
2buah
Steril
22. WaskomBengkok
2buah
Kecil
IV.Meubelair
1. KursiKerja
3buah
2. LemariArsip
1buah
3. MejaTulisbiro
1buah
V.PencatatandanPelaporan
1. BukuRegister
1buah
Pelayanan
2. Formulirlainsesuai
Sesuai
kebutuhanpelayanan
Kebutuhan

3.

RekamMedikPasien

Sesuai
Kebutuhan
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruangan:KesehatanGigidanMulut
Jumlah
Kebutuhan
I.SetKesehatanGigidanMulut
1. AtraumaticRestorative
1buah
Treatment(ART)
EnamelAccess
1buah
Cutter
EksavatorBerbentuk
SendokUkuran
1buah
Kecil(Spoon
ExcavatorSmall)
EksavatorBerbentuk
SendokUkuran
1buah
Sedang(Spoon
ExcavatorMedium)
EksavatorBerbentuk
SendokUkuran
1buah
Besar(Spoon
ExcavatorLarge)
DoubleEnded
1buah
ApplierandCarver
SpatulaPlastik
1buah
Hatchet
1buah
BatuAsah
1buah
2. BeinLurusBesar
1Buah
3. BeinLurusKecil
1Buah
4. BorIntan(Diamond
1set
BurAssorted)untuk
AirJetHandPiece
No

Alat

Jumlah
yangada

Kondisi
alat

Kekurangan

Tindak
lanjut

5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

(KecepatanTinggi)
(round,inverteddan
fissure)
BorIntanKontra
AngleHandPiece
Conventional
(KecepatanRendah)
(round,inverteddan
fissure)
EkskavatorBerujung
Dua(Besar)
EkskavatorBerujung
Dua(Kecil)
GuntingOperasiGusi
(Wagner)(12cm)
HandpieceContra
Angle
HandpieceStraight
KacaMulutDatar
No.4TanpaTangkai
Klem/Pemegang
JarumJahit(Mathieu
Standar)
SetKursiGigiElektrik
yangterdiridari:
KursiGigi
CuspidorUnit
MejaInstrumen
FootController
untukHandPiece
KompresorOilless1
PK
Jarumexterpasi
JarumKFile(1540)
JarumKFile(4580)
LightCuring
Mikromotordengan
StraightdanContra
AngleHandPiece
(LowSpeedMicro
Motorportable)
PelindungJari
PemegangMatriks
(MatrixHolder)
PenahanLidah
PengungkitAkarGigi
KananMesial(Cryer
Distal)
PengungkitAkarGigi
KananMesial(Cryer
Mesial)
PenumpatPlastis
PeriodontalProbe
PenumpatSemen
BerujungDua
PinsetGigi

1set

5Buah
5Buah
1Buah
1Buah
1Buah
5buah
1Buah

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1set
1set
1set
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
5buah

28. PolishingBur
29. SkelerStandar,
BentukCangkulKiri
(TypeChisel/Mesial)
30. SkelerStandar,
BentukCangkul
Kanan(Type
Chisel/Mesial)
31. SkelerStandar,Bentuk
Tombak(TypeHook)
32. SkelerStandar,Black
KiridanKanan(Type
Chisel/Mesial)
33. SkelerStandar,Black
KiridanKiri(Type
Chisel/Mesial)
34. SkelerUltrasonik
35. SondeLengkung
36. SondeLurus
37. SpatulaPengaduk
Semen
38. SpatulaPengaduk
SemenIonomer
39. SetTangPencabutan
Dewasa(set)
Tanggigianterior
rahangatasdewasa
Tanggigipremolar
rahangatas
Tanggigimolar
kananrahangatas
Tanggigimolar
kirirahangatas
Tangmolar3
rahangatas
Tangsisaakargigi
anteriorrahangatas
Tangsisaakargigi
posteriorrahang
atas
Tanggigianterior
danpremolar
rahangbawah
Tanggigimolar
rahangbawah
kanan/kiri
Tanggigimolar3
rahangbawah
Tangsisaakar
rahangbawah
40. SetTangpencabutan
gigianak
Tanggigianterior

1set
1buah

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
5Buah
5Buah
1buah
1buah

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1buah

1buah
1buah
1buah

1buah

rahangatas
Tangmolarrahang
atas
Tangmolarsusu
rahangatas
Tangsisaakar
rahangatas
Tanggigianterior
rahangbawah
Tangmolarrahang
bawah
Tangsisaakar
rahangbawah
Skalpel,MataPisau
Bedah(Besar)
Skalpel,MataPisau
Bedah(Kecil)
Skalpel,TangkaiPisau
Operasi
Tangkaikacamulut
II.Perlengkapan
1. BakiLogamTempat
AlatSterilBertutup
2. Korentang,Penjepit
Sponge(Foerster)
3. LampuSpiritusIsi120
cc
4. Lemariperalatan
5. LempengKaca
PengadukSemen
6. NeedleDestroyer
7. SilinderKorentang
Steril
8. Sterilisatorkering
9. TempatAlkohol
(DappenGlas)
10. ToplesKapasLogam
denganPegasdan
Tutup(50x70mm)
11. ToplesPembuangan
Kapas(50x75mm)
12. WaskomBengkok
(Neirbeken)
III.BahanHabisPakai
1. BetadineSolutionatau
Desinfektanlainnya
2. Sabuntanganatau
antiseptic
3. Kasa
4.

BenangSilk

5.

ChromikCatgut

6.

Alkohol

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
5buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai

7.

Kapas

8.

Masker

9.

Sarungtangan

IV.Meubelair
1. Bukuregister
pelayanan
2. KartuRekamMedis
3.
4.

FormulirInformed
Consent
Formulirrujukan

5.

SuratKeteranganSakit

6.

FormulirdanSurat
Keteranganlainsesuai
kebutuhanpelayanan
yangdiberikan

7.

Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruangan:PromosiKesehatan
No

Alat

I.SetPromosiKesehatan
1. AlatPeragaCara
MenyusuiyangBenar
(Bonekadanfantom
payudara)
2. AlatPermainan
Edukatif(APE)
3. Biblioterapi
4. BonekaBayi
5. BuletinBoard/Papan
Informasi
6. CetakanJamban
7. CetakanSumurGali
(Cicin)
8. KomputerdanPrinter
9. FantomGigiAnak
10. FantomGigiDewasa
11. FantomMataUkuran
Asli
12. FantomMataUkuran
Besar(Fiberglass)
13. FantomPanggul
Wanita
14. FlipChartdanStand
15. FoodModel
16. GambarAnatomiGigi
17. GambarAnatomi
Mata
18. GambarAnatomi
Mata60x90

Jumlah
Kebutuhan

1paket
1paket
Sesuai
1buah
1buah
1buah
1buah
1unit
2buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1paket
1lembar
1lembar
1lembar

Jumlah
yangada

Kondisi
alat

Kekurangan

Tindak
lanjut

19. GambarPanggulLaki
Laki
20. KameraFoto/Handy
Camp
21. Laptop
22. Layarukuran1x1,5
M/Screen
23. LeafletLeaflet
24. Megaphone/Public
AddressSystem
25. PapanTulisPutih
26. PosterPoster
27. Proyektor/LCD
Proyektor
28. RadioKaset/Tape
Recorder
29. TelevisidanAntena
30. VCD/DVDPlayer
31. WirelessSystem/
Amplifier&Wireless
Microphone
II.BahanHabisPakai
1.
CairanDesinfektan
Tangan
2
CairanDesinfektan
Ruangan
III.Perlengkapan
1. KabelTambahan,@
20m
2. PortableGenerator
3. TempatSampah
Tertutup
4. Lemarialat
IV.Meubelair
1. Kursikerja
2. LemariArsip
3. LemariAlatAlat
Audiovisual
4. Mejatulisbiro
V.PencatatandanPelaporan
1. Bukuregister
pelayanan
2. FormulirdanSurat
Keteranganlainsesuai
3. kebutuhanpelayanan
yangdiberikan
4. KartuStatusPasien

1lembar
1unit
1unit
1buah
Sesuai
1buah
1buah
Sesuai
1unit
1unit
1unit
1unit
1unit
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
1unit
1unit
2buah
1buah
2buah
1buah
1buah
1buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruangan:ASI
No

Alat

I.SetASI
1. Breastpump
II.BahanHabisPakai
1. CairanDesinfektan
Tangan
2. CairanDesinfektan
Ruangan
III.Perlengkapan
1. TempatSampah
Tertutup
2. Waskom
3. Waslap
IV.Meubelair
1. Kursi
2. Mejauntukganti
popokbayi
3. Mejaperlengkapan

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

Kondisi
alat

Kekurangan

1buah

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

2buah
1buah
2buah

3buah
1buah
1buah
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO

Tindak
lanjut

PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruangan:Laboratorium
No

Alat

I.SetLaboratorium
1. BatangPengaduk
2. Beker,Gelas
3. BotolPencuci
4. CorongKaca(5cm)
5. Erlenmeyer,Gelas
6. Fotometer
7. GelasPengukur(100
cc)
8. GelasPengukur(16
Oz/500ml)
9. HematologyAnalizer
(HA)
10. HemositometerSet
/AlatHitungManual
11. LemariEs
12. MikroskopBinokuler
13. PipetMikro550,
100200,5001000ul
14. PipetBerskala(Vol1
cc)
15. PipetBerskala(Vol10
cc)
16. PipetTetes(Pipet
Pasteur)
17. PotSpesimenDahak
MulutLebar
18. PotSpesimenUrine
(MulutLebar)
19. RotatorPlate
20. SentrifuseListrik
21. Sentrifuse

Jumlah
Kebutuhan
3buah
3buah
1buah
3buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1set
1set
1buah
1buah
1buah
3buah
3buah
12buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
1buah
1buah
1buah

Jumlah
yangada

Kondisi
alat

Kekurangan

Tindak
lanjut

Mikrohematokrit
22. TipPipet(Kuningdan
Biru)
23. TabungKapiler
Mikrohematokrit
24. TabungReaksi(12
mm)
25. TabungReaksidengan
tutupkaretgabus
26. TabungSentrifus
TanpaSkala
27. TellyCounter
28. Termometer050
Celcius
29. Urinometer(Alat
PengukurBeratJenis
Urine)
30. WadahAquades
31. WestergrenSet
(TabungLajuEndap
Darah)
II.BahanHabisPakai
1. BloodLancetdengan
Autoklik
2. KawatAsbes
3. KertasLakmus
4.

KertasSaring

5.

KacaObjek

6.

KacaPenutup(Dek
Glass)
7. PenghisapKaret
(Aspirator)
III.Perlengkapan
1. KakiTiga
2. LampuSpiritus
3. Pembendung
4. PenjepitTabungdari
Kayu
5. PensilKaca
6. Pemanas/Penangas
denganAir
7. RakPengering
8. RakPewarnaKaca
Preparat
9. RakTabungReaksi
10. Stopwatch
11. Sengkelit/Ose
12. SikatTabungReaksi
13. Timer
IV.Meubelair
1. KursiKerja
2. LemariPeralatan
3. MejaTulisbiro
V.PencatatandanPelaporan

3buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
12buah
6buah
1buah
1buah
1buah
1buah
3buah
Sesuai
Kebutuhan
1buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
3buah
1buah
1buah
1buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
3buah
1buah
1buah
2buah
1buah
1buah

1.
2.
3.

Bukuregister
pelayanan
FormulirInformed
Consent
FormulirdanSurat
Keteranganlainsesuai
kebutuhanpelayanan
yangdiberikan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruangan:Farmasi
No

Alat

I.SetFarmasi
1. AnaliticalBalance
(TimbanganMikro)
2. BatangPengaduk
3. Corong
4. CawanPenguap
Porselen(d.515cm)
5. GelasPengukur
10mL,100mLdan
250mL
6. GelasPiala100mL,
500mLdan1L
7. Higrometer
8. Mortir(d.510cmdan
d.1015cm)+stamper
9. PipetBerskala
10. Spatellogam
11. Shaker
12. Termometerskala100
II.BahanHabisPakai
1. Etiket
2.

KertasPerkamen

WadahPengemasdan
Pembungkusuntuk
PenyerahanObat
III.Perlengkapan
1. AlatPemanasyang
Sesuai
2. BotolObatdan
Labelnya
3. Lemaripendingin
4. LemaridanRakuntuk

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

3.

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

1buah

Sesuai
Kebutuhan

1buah

1buah

1buah

1buah

1buah
1buah

1buah
1buah

Kondisi
alat

Kekurangan

Tindak
lanjut

MenyimpanObat
5. Lemariuntuk
Penyimpanan
Narkotika,
1buah
Psikotropikadan
BahanObat
BerbahayaLainnya
6. Raktempat
1buah
pengeringanalat
IV.Meubelair
1. KursiKerja
2
2. Lemariarsip
1buah
3. MejaTulisbiro
1buah
V.PencatatandanPelaporan
1. BlankoLPLPO
1
2. BlankoKartuStok
1
Obat
3. BlankoCopyresep
1
4. BukuPenerimaan
1
5. BukuPengiriman
1
6. BukuPengeluaran
ObatBebas,Bebas
1
TerbatasdanKeras
7. BukuPencatatan
Narkotikadan
1
Psikotropika
8. FormLaporan
Narkotikadan
1
Psikotropika
9. FormulirdanSurat
Keteranganlainsesuai
Sesuai
kebutuhanpelayanan
Kebutuhan
yangdiberikan

1buah

2
1buah
1buah

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruangan:RawatInap
No

Alat

I.SetRawatInap
1. AriSoundTimer
2. BakiInstrumen
Bertutup
3. BakInstrumen
Bertutup30X30Cm
4. BisturiNo10
5. Brankar
6. GuntingLengkung,
UjungTajam
(Metzenbaum)(18Cm)
7. GuntingLengkung,
UjungTumpul
(Metzenbaum)(18Cm)
8. GuntingLurus,Ujung
Tajam(Metzenbaum)
(18Cm)
9. GuntingLurus,Ujung
Tumpul(Metzenbaum)
(18Cm)
10. GuntingMayo
Lurus/Lengkung
11. GuntingPembuka
Jahitan,Lurus
12. KacaPembesar
13. KanulaHidung/NGT
14. Kateter,Selang
PenghisapLendirBayi
15. Kauter
16. KlemAgrave,14Mm
(Isi100)
17. KlemArteri,12Cm,
LengkungDenganGigi
1X2(Halstead
Mosquito)
18. KlemArteri,12Cm,

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

1buah
1buah

1buah

1buah
1kotak
1buah

1kotak
1buah

3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah

3buah

Kondisi
alat

Kekurangan

Tindak
lanjut

19.

20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.

LengkungTanpaGigi
(HalsteadMosquito)
KlemArteri,12Cm,
LurusDenganGigi1
X2(Halstead
Mosquito)
KlemArteri,12Cm,
LurusTanpaGigi1X
2(HalsteadMosquito)
KlemArteri,Lurus
(Kelly)
Klem/PemegangJarum
JahitDenganKunci
(Baraquer)
Klem/PemegangJarum
Jahit(MathieuStandar)
Klem/PemegangSilet
(Barraquer)
Klem/PenjepitKain
(Kocher
Backhaus)/DukKlem
KlepPengaturOksigen
DenganHumidifer
Korentang,Lengkung,
PenjepitAlatSteril,23
Cm(Cheattle)
Korentang,Penjepit
Sponge(Foerster)
InkubatorBayi
LampuPeriksa
LampuSenter
MansetAnakDengan
Velecro
MansetDewasa
MejaInstrumen,Mayo
Berstandar
MejaInstrumen/Alat
Nebulizer
PinsetAnatomis,14,5
Cm
PinsetAnatomis,18
Cm
PinsetAnatomis
(UntukSpecimen)
PinsetBedah,14,5Cm
PinsetBedah,18Cm
ResusitatorUntuk
Dewasa
ResusitatorForInfant
SelangOksigen
Skalpel,TangkaiPisau
Operasi
Spalk
Sphygmomanometer
StandarInfus

49. StandarWaskom,

3buah

3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
1buah
1buah
1buah

1buah

1buah

1buah

1buah
1buah

1buah

1buah
1buah

1buah
1buah

2buah
2buah
2buah
2buah
2buah
1buah
1buah
3buah
2buah
1buah
2buah
Sesuai
jumlah
tempattidur
1buah

1buah
2buah
Sesuai
jumlah
tempattidur

Tunggal
50. StandarWaskom,
1buah
Ganda
51. StetoskopInfant
1buah
52. StetoskopAnak
1buah
53. StetoskopDewasa
1buah
54. SuctionPump
1buah
55. SondeDenganMata,
1buah
14,5Cm
56. SondePengukurDalam
1buah
Luka
57. TabungOksigen6
MeterkubikDan
1buah
Regulator
58. TabungOksigen1
MeterkubikDan
1buah
Regulator
59. Tabung/Sungkup
2buah
UntukResusitasi
60. TermometerInfant
1buah
61. TermometerDewasa
1buah
62. TempatTidurRawat
5s.d8buah
Inap
63. TempatTidurRawat
2buah
InapUntukAnak
64. TorniketKaret
1buah
65. TromolKasa/Kain
1buah
Steril(125X120Mm)
66. TromolKasa/Kain
1buah
Steril(150X150Mm)
67. WaskomBengkok
1buah
68. WaskomCekung
1buah
69. WaskomCuci
1buah
70. WingNeedle
3buah
II.BahanHabisPakai
1. Cairan
Antiseptik/Antimikroba
Sesuai
(KlorheksidinGlukonat
kebutuhan
24%,Alkohol60
90%)
2. BenangCatGut(15
1roll
Cm)/Rol/Kaset
3. DisposableSyringe,1
1box
Cc
DisposableSyringe,3
1box
Cc
4. DisposableSyringe,5
1box
Cc
5. DisposableSyringe,10
1box
Cc
6. JarumJahit,Lengkung,
1/2Lingkaran,
1box
PenampangBulat
7. JarumJahit,Lengkung,
1/2Lingkaran,
1box
PenampangSegitiga
8. JarumJahit,Lengkung,
1box
3/8Lingkaran,

1buah
1buah

1buah
1buah

1buah
1buah
10buah
4buah
1buah

1buah

Sesuai
kebutuhan
1roll
1box
1box
1box

PenampangBulat
9. JarumJahit,Lengkung,
3/8Lingkaran,
PenampangSegitiga
10. KasaNonSteril
11. KasaSteril
12. Kapas
13. Masker
14. Plester
15. SarungTangan,
Nomor6Sterildan
NonSteril
16. SarungTangan,
Nomor7SterilDan
NonSteril
17. SarungTangan,
Nomor7SterilDan
NonSteril
III.Perlengkapan
1. Bantal
2.

DoronganUntuk
TabungOksigen
3. DukBiasa,Besar(274
X183Cm)
DukBiasa,Kecil(91X
114Cm)
4. DukBiasa,Sedang(91
X98Cm)
5. DukBolong,Besar
(274X183Cm)Letak
LubangDiTengah(23
X10)
6. DukBolong,Kecil
7. DukBolong,Sedang
8. HandukBayi
9. HandukKecil(60X40
Cm)
10. KainPenutupMeja
Mayo
11. Kasur
12. KursiRoda
13. LapUntukMandi
Pasien
14. PispotAnak
15. PispotDewasa
16. Pispot
Fraktur/Immobilisasi
17. PispotPria/Urinal
18. Perlak,TebalLunak
(200X90Cm)
19. SarungBantal
20. Selimut

1box
1box
1box
1box
1box
1box

1box
1box
1box
1box
1box

1box

1box

1box

1box

1box

1box

Sesuai
jumlah
tempattidur

Sesuai
jumlah
tempattidur

2buah

2buah

3buah
3buah
3buah
3buah

3buah
3buah
3buah
3buah
3buah
Sesuai
jumlah
tempattidur
1buah
10buah

Sesuai
jumlah
tempattidur
1buah
Sesuai
jumlah
pasien

1buah
2buah

2buah

2buah

2buah

1buah

1buah

10buah
20buah
20buah

20buah
20buah

21.
22.
23.
24.

SelimutBayi
SikatTangan
Sprei
SpreiKecil/Steek
Laken
25. TempatSampah
TertutupDengan
Injakan
IV.Meubelair
1. Kursi
2. LemariKeciluntuk
perlengkapanpasien
3. LemariPeralatan
4. PenyekatRuangan
V.PencatatandanPelaporan
1. FormulirRujukan
2.
3.

FormulirLainSesuai
Kebutuhan
InformedConsent

4.

KertasResep

5.

RekamMedisPasien
RawatInap
RegisterPasienRawat
Inap
SuratKeteranganSakit

6.
7.

15buah
5buah
20buah

20buah

15buah

15buah

4buah

4buah

12buah
Sesuai
jumlah
tempattidur
1buah
7buah

12buah
Sesuai
jumlah
tempattidur
1buah

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
Ruangan:Sterilisasi
No

Alat

I.SetSterilisasi
1. Autoclave
2. Korentang,Lengkung,
PenjepitAlatSteril,23
Cm(Cheattle)
II.BahanHabisPakai
1. Masker
2. LarutanKlorin0,5%

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

Kondisi
alat

Kekurangan

1buah
3buah
1Box
Sesuai
Kebutuhan

3.

SarungTanganRumah
5Pasang
TanggaDariLateks
III.Perlengkapan
1. Apron/CelemekKaret
3buah
2. DukPembungkusAlat
20buah
3. EmberPlastikUntuk
3buah
MerendamAlat
4. LemariAlatUntuk
1buah
AlatYangSudahSteril
5. SikatPembersihAlat
5Buah
6. TempatSampah
TertutupDengan
2buah
Injakan
IV.Meubelair
1. KursiKerja
2buah
2. Lemariarsip
1buah
3. MejaTulisbiro
1buah
V.PencatatandanPelaporan
1. FormulirdanSurat
Keterangansesuai
Sesuai
kebutuhanpelayanan
Kebutuhan
yangdiberikan
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

Tindak
lanjut

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
PuskesmasKeliling
No

Alat

I.SetPuskesmasKeliling
1. AlatPemasangIUD
2. AlatPemasang,Norplant
3. BakiLogamTempatAlat
SterilBertutup
4. BeinLurusBesar
5. BeinLurusKecil
6. EkskavatorBerujungDua
(Besar)
7. EkskavatorBerujungDua
(Kecil)
8. GeneratorSetminidengan
dayaOutputMaks.0.85
KVA/850Watt,Voltase
AC220V/1Phase/DC
12V/8.3A,Kapasitas
TangkiBahanBakar4,5L
9. GuntingBedahStandar,
Lengkung
10. GuntingPembalut(Lister)
11. IrigatorDenganKonektor
Nilon,Lurus
12. KacaMulutDatarNo.4
13. KlemArteri,Lurus(Kelly)
14. Klem/PemegangJarum
Jahit,18cm(MayoHegar)
15. Klem/PenjepitPorsio,25
cm(Schroder)
16. Korentang,Lengkung,
PenjepitAlatSteril,23cm
(Cheattle)
17. Korentang,Penjepit
Sponge(Foerster)
18. LCDProjectordengan
PencahayaanMinimal
2000Lumen
19. MangkokuntukLarutan
20. Mangkukuntuklarutan
(Dappenglas)

Jumlah
Kebutuhan
1set
1set
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1unit

2buah
2buah
1buah
1buah
2buah
2buah
2buah
1buah
1buah
1unit
1buah
1buah

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
45.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.

Meteran
MicrophoneTanpaKabel
PaluPengukurReflek
PemutarVCD/DVDdan
KaraokeyangKompatibel
denganBerbagaiMedia
PengukurPanjangBayi
danTinggiBadanAnak
PengungkitAkarGigi
(CryerDistal)
PengungkitAkarGigi
(CryerMesial)
PenumpatPlastis
PenLancet
PinsetAnatomis,14,5cm
PinsetAnatomis,18
PinsetGigi
PompaPayudara/Breast
Pump
Scaller,BlackKiridan
Kanan(TypeHoe)
Scaller,Standar,Bentuk
BulanSabit(TypeSickle)
Scaller,Standar,Bentuk
CangkulKanan(Type
Chisel/Mesial)
Scaller,Standar,Bentuk
CangkulKiri(Type
Chisel/Distal)
ScallerStandar,Bentuk
Tombak(TypeHoe)
SempritUntukTelingadan
Luka
Semprit,Air
Semprit,Gliserin
SilinderKorentangKecil
SkalpelTangkaiPisau
Operasi
Skalpel,MataPisauBedah
(No.10)
SondeBengkok
Sondelurus
SondeUterus/Penduga
Spalk
SpatulaPengadukSemen
Gigi
SpekulumVagina(Cocor
Bebek)Besar
SpekulumVagina(Cocor
Bebek)Kecil
SpekulumVagina(Cocor
Bebek)Sedang
Sphygmomanometer
dewasa
Sphygmomanometeranak
SterilisatorPortable
StetoskopDewasa

1buah
1unit
1buah
1unit
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
2buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

57.
58.
59.
60.

StetoskopAnak
StetoskopJanin
StereoSoundSystem
SudipLidahLogam,
Panjang12cm
61. SudipLidahLogam,
Panjang16,5cm
62. TanduLipat
63. TangPencabutAkarGigi
AtasBentukBayonet
64. TangPencabutAkarGigi
DepanAtas
65. TangPencabutAkarGigi
SeridanSisaAkarBawah
66. TangPencabutAkarGigi
TerakhirAtas
67. TangPencabutAkarGigi
TerakhirBawah
68. TangPencabutGigi
GerahamAtasKanan
69. TangPencabutGigi
GerahamAtasKiri
70. TangPencabutGigi
GerahamBesarBawah
71. TangPencabutGigi
GerahamKecilAtas
72. TangPencabutGigi
GerahamKecilKecildan
73. TaringBawah
74. TangkaiuntukKacaMulut
75. TermometerAnak
76. TermometerDewasa
77. TimbanganBayi/
TimbanganDacin
78. TimbanganDewasa
79. TorniketKaret
80. WaskomBengkok
81. WaskomCekung
II.BahanHabisPakai
1. Alkohol
2. BenangSilk
3. BetadineSolutionatau
Desinfektanlainnya
4. ChromikCatgut
5. DisposibleSyringe3cc
6. FolleyKateter
7. KainBalutsegitiga
8. Kapas
9. Kasa
10. Masker
11. MixingPad
12. Plester
13. Sabuntanganatau
antiseptik
14. Sarungtangan
15. Semenglassionomer
III.Perlengkapan

1buah
1buah
1unit
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
10buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

1.
2.

BotolMulutLebar
BotolMulutSempit
denganTutupUlir
3. CelemekPlastikLampu
senterPenggerusObat
4. GelasPengukur(16
Oz/500ml)
5. PenjepitTabungdariKayu
6. PompaPayudarauntukAsi
7. StandarWaskom,Tunggal
8. TempatAlkohol(Dappen
Glas)
9. ToplesKapasLogam
denganPegasdanTutup
(50x75mm)
10. ToplesKapas/KasaSteril
11. WaskomCuci
IV.Meubelair
1. Kursilipat
2. Mejalipat
V.PencatatandanPelaporan
1. Bukuregisterpelayanan
2.
3.
4.

FormulirInformed
Consent
Formulir&Surat
Keteranganlainsesuai
kebutuhanpelayananyang
diberikan

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
2buah
1buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

5.

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
PuskesmasPembantu
Jumlah
Jumlah
Kebutuhan
yangada
I.SetPemeriksaanUmumdiPuskesmasPembantu
1. AligatorForscepsP.247
2buah
2. BakiLogamTempatAlat
2buah
SterilBertutup
3. CorongTelinga/Spekulum
TelingaP.241,Ukuran
1set
Kecil,Besar,Sedang
7. DukBolong,Sedang
2buah
8. Emesisbasin/Nierbeken
1buah
besar
9. GuntingBedahStandar,
2buah
Lurus
10. GuntingBenang
2buah
11. GuntingPembalut,Lister
1buah
12. KlemArteri,Lurus(Kelly)
2buah
13. Klem/PemegangJarum
Jahit,18cm(Mayo
2buah
Hegar)
14. Korentang,Penjepit
2buah
Sponge(Foerster)
15. Lampusenteruntuk
1buah
periksa/penlight
16. MejaInstrumen/Alat
1buah
17. Pengukurtinggibadan
1buah
18. Pengukurpanjangbadan
1buah
19. PinsetAnatomis(Untuk
2buah
Specimen)
20. PinsetAnatomis,14,5cm
2buah
21. PinsetAnatomis,18cm
2buah
22. PinsetBayonetP.245
2buah
23. PinsetBedah18cm
2buah
24. PinsetBedah,14,5cm
2buah
25. SilinderKorentangSteril
2buah
26. Skalpel,TangkaiPisau
2buah
Operasi
27. Sphygmomanometer
1buah
dewasa
28. Standarinfus
1buah
29. Sterilisator
1buah
30. Stetoskop
1buah
31. SudipLidah,Logam,
1buah
Panjang12cm
32. TempatTidurPeriksaDan
1buah
No

Alat

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

Perlengkapannya
33. Termometer
1buah
34. TimbanganDewasa
1buah
35. TimbanganBayi
1buah
36. Torniketkaret
1buah
37. TromolKasa/KainSteril
1buah
(125x120mm)
II.SetPemeriksaanKesehatanIbu*
III.SetPemeriksaanKesehatanAnak*
IV.SetPelayananKB*
V.SetPemeriksaanLaboratoriumSederhana
1. AlatpemeriksaanHb
1
POCT
2. TesCelupGlucoprotein
1
Urin
3. TesCeluphCG(tes
1
kehamilan)
4. TesGolonganDarah
1
5. Kulkas(penyimpan
1
reagen,vaksindanobat)
VI.BahanHabisPakai
1. BenangSilk
Sesuai
kebutuhan
2. BetadineSolutionatau
1botol
Desinfektanlainnya
3. ChromicCatgut
Sesuai
kebutuhan
4. DisposableSyringe,1cc
Sesuai
kebutuhan
5. DisposableSyringe,10cc
Sesuai
kebutuhan
6. DisposableSyringe,3cc
Sesuai
kebutuhan
7. DisposableSyringe,5cc
Sesuai
kebutuhan
8. JarumJahit,Lengkung,
Sesuai
1/2Lingkaran,Penampang
kebutuhan
Bulat
9. JarumJahit,Lengkung,
Sesuai
1/2Lingkaran,Penampang
kebutuhan
Segitiga
10. JarumJahit,Lengkung,
Sesuai
3/8Lingkaran,Penampang
kebutuhan
Bulat
11. JarumJahit,Lengkung,
Sesuai
3/8Lingkaran,Penampang
kebutuhan
Segitiga
12. Kateter,KaretNomor10
Sesuai
(Nelaton)
kebutuhan
13. Kateter,KaretNomor14
Sesuai
(Nelaton)
kebutuhan
14. PelilitKapas/Cotton
Sesuai
Aplicator
kebutuhan
15. SabunTanganatauSabun
1buah
CairAntiseptik
16. SarungTangan
Sesuai
kebutuhan
17. SelangKaretuntukAnus
Sesuai

18. Semprit,Gliserin
19. Skalpel,MataPisauBedah
(Nomor10)
VII.Perlengkapan
1. HandukKeciluntukLap
Tangan
2. Kasur
3. KotakPenyimpanJarum
Bekas
4. Pispot
5. SikatTangan
6. SikatuntukMembersihkan
Peralatan
7. SteekLaken(SpreiKecil)
8. TempatSampahTertutup
9. ToplesKapas/KasaSteril
VIII.Meubelair
1. KursiKerja
2. LemariPeralatan
3. MejaTulisbiro
IX.PencatatandanPelaporan
1. Bukuregisterpelayanan
2.
3.
4.
5.

FormulirInformed
Consent
Formulirlainnyasesuai
kebutuhanpelayananyang
diberikan
Formulirlaporan
Formulirrujukanke
Puskesmas

kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1buah
1buah
1buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
3buah
1buah
1buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
PERALATANUNTUKLUARGEDUNGPUSKESMAS
1.KitKeperawatanKesehatanMasyarakat(PHNKit)*
Jumlah
Kebutuhan
I.SetPerawatanKesehatanMasyarakat
1. AlatTestDarahPortable/
rapiddiagnostictest(Hb,
1unit
Guladarah,AsamUrat,
Kolesterol)
2. BakInstrumendilengkapi
1buah
Tutup
3. GuntingAngkatJahitan
1buah
4. GuntingIrisLurus
1buah
5. GuntingJaringan
1buah
6. GuntingVerband
1buah
7. KlemArteri
1buah
8. KomIodine
1buah
9. KomKapasSteril
1buah
10. Komdilengkapitutup
1buah
11. Nierbeken
1buah
12. PaluReflex
1buah
13. PeakFlowMeter
1buah
14. Penlancet
1buah
15. Penlight
1buah
16. PinsetAnatomis
1buah
17. PinsetCirurgis
1buah
18. Sphygmomanometer
1buah
Dewasadananak
19. StetoskopAnak
1buah
20. StetoskopDewasa
1buah
21. Termometer
1buah
22. TimbanganBadanDewasa
1buah
II.BahanHabisPakai
1. Alattenunperawatanluka
1buah
2. Alkohol70%kemasan
1botol
botol100ml
3. AlkoholSwabkemasan
1box
boxisi100lembar
4. BloodLancetkemasan
1box
boxisi25buah
5. Handscrubkemasanbotol
1botol
500ml
6. KasaHidrofilSteriluk16
cmx16cmkemasandos
1dos
isi16lembar
7. Masker
1buah
No

Alat

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

8.

NaCl0,9%kemasanbotol
500ml
9. Pembalut(gulung)hidrofil
4mx5cm
10. Plester
11. PovidonIodidalarutan
10%kemasanbotol60ml
12. RefillStripAsamUrat
kemasanisi25strip
13. RefillStripGlukosa
kemasanisi25strip
14. RefillStripHaemoglobin
Darahkemasanisi25strip
15. RefillStripKolesterol
kemasanisi25strip
16. Rivanolkemasanbotol
300ml
17. SarungTanganNonSteril
18. SarungTanganSteril
19. SudipLidah
III.Perlengkapan
1. DukBiasa
2. DukBolong
3. MeteranGulung
4. PerlakBesar
5. PerlakKecil
6. TasKanvastempatkit

1botol
10roll
1roll
1botol
1buah
1buah
1buah
1buah
1botol
1pasang
1pasang
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

Keterangan:
Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah 2 (dua) Kit untuk setiap
Puskesmas.

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
PERALATANUNTUKLUARGEDUNGPUSKESMAS
2.KitImunisasi
No

Alat

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

I.KitImunisasi
1. VaksinCarrier
1unit
II.BahanHabisPakai
1. AlatSuntikSekaliPakai1
Sesuai
ml
Kebutuhan
2. AlatSuntikSekaliPakai3
Sesuai
ml
Kebutuhan
3. AlkoholSwabkemasan
1box
boxisi100lembar
4. Vaksin
Sesuai
Kebutuhan
III.Perlengkapan
1. Kotakpenyimpanjarum
1buah
bekas
2. TasKanvastempatkit
1buah

Keterangan:
JumlahminimalKitImunisasiadalah2(dua)KituntuksetiapPuskesmas.
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

Tindak
lanjut

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI
DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI
EVALUASIKEBUTUHANALAT
PERALATANUNTUKLUARGEDUNGPUSKESMAS
3.KitUKS
No

Alat

I.KitUKS
1. GarpuTala512HZ/1024
HZ/2084HZ
2. Palupengukurrefleks
3. Pengaitserumen
4. Pengukurtinggibadan
5. Pinhole
6. Snellen,alatuntuk
pemeriksaanvisus
7. Speculumhidung
(Lempert)
8. Speculumtelingadengan
ukurankecil,sedang,
besar
9. Stetoskop
10. Sudiplidah,logam
panjang12cm
11. Sphygmomanometer
denganmansetanak
12. dandewasa
13. Thermometerklinis
14. Tesbutawarna
(ISHIHARA)
15. Timbangandewasa
16. TorniketKaret
II.BahanHabisPakai
1. Alkohol
2.

4.

CairanDesinfektanatau
PovidoneIodin
Sabuntanganatau
antiseptik
Kasa

5.

Kapas

6.

Masker

7.

Sarungtangan

3.

III.Perlengkapan
1. PenLight
2. TempatAlkohol

Jumlah
Kebutuhan
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1set
1buah
1buah
1set
1buah
1buah
1buah
1buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
1buah
1buah

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

3.
4.
5.
6.
7.
8.

ToplesKapasLogam
denganPegasdanTutup
(50x75mm)
ToplesKapas/KasaSteril
ToplesPembuangan
Kapas(50x75mm)
BakiLogamTempatAlat
SterilBertutup
WaskomCekung
TasKanvastempatkit

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

Keterangan:
JumlahminimalKitUKSadalah2(dua)KituntuksetiapPuskesmas.
Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
PERALATANUNTUKLUARGEDUNGPUSKESMAS
4.KitUKGS
No

Alat

Jumlah
Kebutuhan

I.KitUKGS
1. AtraumaticRestorativeTreatmen(ART)
1buah
EnamelAccessCutter
EksavatorBerbentuk
SendokUkuranKecil
1buah
(SpoonExcavator
Small)
EksavatorBerbentuk
SendokUkuranSedang
1buah
(SpoonExcavator
Medium)
EksavatorBerbentuk
SendokUkuranBesar
1buah
(SpoonExcavator
Large)
DoubleEndedApplier
1buah
andCarver
1buah
SpatulaPlastik
1buah
Hatchet
1buah
BatuAsah
2. EkskavatorBerujungDua
5buah
(Besar)
3. EkskavatorBerujungDua
5buah
(Kecil)
4. KursiGigiLapangan
1buah
5. Kacamulutnomor4tanpa
5buah
tangkai
6. PenumpatPlastis
2buah
7. PinsetGigi
5buah
8. SkelerStandar,Bentuk
Tombak(TypeHoe)
9. Skeler,BlackKiridan
1buah
Kanan(TypeHoe)
10. Skeler,Standar,Bentuk
1buah
BulanSabit(TypeSickle)
11. Skeler,Standar,Bentuk
1buah
CangkulKanan(Type

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

Chisel/Mesial)
12. Skeler,Standar,Bentuk
CangkulKiri(Type
1buah
Chisel/Distal)
13. SondeLengkung
5buah
14. SondeLurus
5buah
15. SpatulaPengadukSemen
2buah
16. TangPencabutanAnak(1Set)
TangGigiAnterior
1buah
RahangAtas
TangMolarRahang
1buah
Atas
TangMolarSusu
1buah
RahangAtas
TangGigiAnterior
1buah
RahangBawah
TangMolarRahang
1buah
Bawah
TangSisaAkar
1buah
RahangBawah
17. Sterilisator(Pressure
1buah
Cooker)
18. TangkaiuntukKaca
5buah
Mulut
II.BahanHabisPakai
1. CairanDesinfektanatau
Sesuai
PovidoneIodine
Kebutuhan
2. Sabuntanganatau
Sesuai
antiseptik
Kebutuhan
3. Kasa
Sesuai
Kebutuhan
4. Alkohol
Sesuai
Kebutuhan
5. Kapas
Sesuai
Kebutuhan
6. Masker
Sesuai
Kebutuhan
7. Sarungtangan
Sesuai
Kebutuhan
III.Perlengkapan
1. TempatAlkohol(Dappen
1buah
Glas)
2. ToplesKapasLogam
denganPegasdanTutup
1buah
(50x75mm)
6. ToplesKapas/KasaSteril
1buah
7. ToplesPembuangan
1buah
Kapas(50x75mm)
8. PantomModelGigi
1buah
9. GambarAnatomiGigi
1buah

10. BakiLogamTempatAlat
SterilBertutup
11. TasKanvastempatkit

1buah
1buah

Keterangan:
JumlahminimalKitUKGSadalah2(dua)KituntuksetiapPuskesmas.

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
PERALATANUNTUKLUARGEDUNGPUSKESMAS
5.KitBidan
No

Alat

I.KitBidan
1. AlatPenghisapLendir
DeLee/Bulb
2. AlatPenghisapLendir
Elektrik
3. BakInstrumendengan
tutup
4. BakiLogamTempatAlat
SterilBertutup
5. BengkokKecil
6. BengkokBesar
7. Doppler
8. GuntingBenang
9. GuntingEpisiotomi
10. GuntingVerband
11. GuntingTaliPusat
12. PemeriksaanHb
13. KlemPean/KlemTali
Pusat
14. KorcherTang
15. 1/2KlemKorcher/
PemecahKetuban
16. Lancet
17. MangkokuntukLarutan
18. Meteran
19. PaluRefleks
20. PenjepitUterus
21. PelvimeterObstetrik
22. PengukurPanjangBadan
Bayi
23. PengukurLingkarKepala
24. PengukurPanjangBadan
Bayi
25. PengukurTinggiBadan
(Microtoise)
26. PinsetAnatomiPendek
27. PinsetAnatomiPanjang
28. PinsetBedah
29. PisauPencukur
30. PitaPengukurLila

Jumlah
Kebutuhan
1buah
1buah
2buah
2buah
2buah
2buah
1buah
2buah
2buah
1buah
2buah
1buah
2buah
2buah
2buah
1buah
2buah
2buah
1buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
2buah
2buah
2buah
2buah
1buah

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

31.
32.
33.
34.

PenutupMata(Okluder)
StetoskopJanin
StetoskopNeonatus
Sudiplidahlogam
panjang
35. Sudiplidahlogam
panjang
36. Sondemulut
37. SondeUterus/Penduga
38. SpekulumVagina(Cocor
Bebek)Besar
39. SpekulumVagina(Cocor
Bebek)Kecil
40. SpekulumVagina(Cocor
Bebek)Sedang
41. Stetoskop
42. SilinderKorentangSteril
43. SpekulumVagina(Sims)
44. Tabunguntukbilasvagina
45. TamponTang
46. TermometerDahidan
Telinga
47. Thermometerdigital
48. TermometerDewasa
49. TensimeterDewasa
50. TimbanganDewasa
51. TimbanganBayi
52. ToplesKapas/KasaSteril
53. TorniketKaret
54. TromolKasa/KainSteril
55. ResusitasiDewasabeserta
masker
56. ResusitasiBayibeserta
masker
57. WaskomBengkok
58. WaskomCekung
59. Weightbabyscale+tray
for20kg
II.BahanHabisPakai
1. Alkohol
2. BetadineSolutionatau
Desinfektanlainnya
3. ChromicCatgut
4. CairanNaCl
5. DisposableSyringe,1cc
6. DisposableSyringe,2,5
3cc
7. DisposableSyringe,5cc
8. DisposableSyringe,10cc
9. InfusSetdenganWing
NeedleuntukAnakdan
Bayino.23dan25
10. Kasa

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
2buah
1buah
1buah
1buah
2buah
2buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
5botol
5botol
1pak
1pak
5dus
5dus
5dus
5dus
2set
1gulung

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Kapas
KateterKaret
Lidikapas
Masker
Pelumas
Sarungtangan
SabunTanganatau
Antiseptik
18. Teskehamilanstrip
19. Ultrasonicgel250ml
20. Umbilicalcordklem
plastik
III.Perlengkapan
1. Duksterilkartun
2. KotakPenyimpanJarum
atauPisauBekas
3. Senter+bateraibesar
4. SarungTanganKaret
untukMencuciAlat
5. Sikatuntuk
MembersihkanPeralatan
6. StopWatch
7. Tastahanairtempatkit
8. TempatKainKotor
9. TempatPlasenta

1pak
2buah
1
1pak
1buah
1buah
1buah
50tes
1buah
2pak
1buah
1buah
1buah
1pasang
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
PERALATANUNTUKLUARGEDUNGPUSKESMAS
6.KitPosyandu
No

Alat

I.KitPosyandu
1. AlatPermainanEdukatif
2. FoodModel
3. Guntingperban
4. TimbanganBayi
5. TimbanganDacindan
perlengkapannya
6. TimbanganDewasa
7. TermometerAnak
II.BahanHabisPakai
1. Alkohol
2. CairanDesinfektanatau
PovidoneIodin
3. Kasasteril
4. Kapas
5. Perban
6. Plester
7. Masker
8.

Sarungtangan

III.Perlengkapan
1. Taskanvastempatkit

Jumlah
Kebutuhan

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

2set
1set
1buah
1unit
1set
1unit
1buah
1botol
1botol
1kotak
1kotak
1roll
1roll
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1buah

Keterangan:
JumlahKitPosyanduharusdisesuaikandenganjumlahPosyandudiwilayahkerjaPuskesmas.

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003

PEMERINTAHKABUPATENKEDIRI

DINASKESEHATAN

UPTDPUSKESMASKANDANGAN
Jl.MalangNo.109.Kandangan:(0354)326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASIKEBUTUHANALAT
PERALATANUNTUKLUARGEDUNGPUSKESMAS
7.KitKesehatanLingkungan
No

Alat

I.KitKesehatanLingkungan
1. 5000photometer
2. Botolsampelairbermulut
lebar
3. Botolsampelair
berpemberat
4. Cakram(kekeruhankolam
renang)
5. Comparatoruntuk
mengukur(iron,magnese,
nitrat,nitrit,total
hardness,totaldissolved
solid)
6. Digitalchlorintestkit
7. DigitalPhmeter
8. Thermometer
9. Turbiditymeter
10. Tabungpengukur
kekeruhan
11. Komparatoruntuk
mengukurchlor(chlor
meter)
12. Pengukurcolinesterase
(cholisterasekit)
13. Pengukurkelembaban
(hygrometer)
14. Alatuntukpengukur
jumlahcacingdalam
tanah(Soiltestkit)
15. Alatpengukurkebutuhan
nutrisirumahtangga
16. Alatpengukur
kontaminasimakanandan
minuman(foodsanitation
kit)
17. Flysweepnet(flygriil)
18. Pipettetes
19. Pisaupemotongyang
steril
20. Penangkapnyamukdan
larva(surveillancevector
kit)

Jumlah
Kebutuhan
1buah
1buah
1buah
1buah

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

Jumlah
yangada

Kondisi
Kekurangan
alat

Tindak
lanjut

21. Alatpemberantasan
sarangnyamuk
II.Perlengkapan
1. Sendoktahankarat
2. Bokspendingin,tahan
dinginselama7hari(cool
box)
3. Selangpipaplastik
diameter0,25inchi
4. Jerigen(wadah,sampel)
5. Tastahanairtempatkit
III.BahanHabisPakai
1. Sarungtangan

1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah
1buah

Ditetapkandi :Kediri
Padatanggal :8Maret2016
KEPALA
UPTDPUSKESMASKANDANGAN

dr.LINDATJAHJONO
PembinaTKI.
NIP.196108051989012003