Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT X

NAMA
TANGGAL LAHIR
NO REKAM MEDIS
JENIS KELAMIN
DOKTER PENGIRIM

:
:
:
:
:

RUMAH SAKIT X

NOMOR FOTO
:
RUANG/POLI
:
TGL PEMERIKSAAN :
JENIS PEMERIKSAAN:
KLINIS
:

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI


Teman sejawat yang terhormat,

:
:
:
:
:

NOMOR FOTO
:
RUANG/POLI
:
TGL PEMERIKSAAN :
JENIS PEMERIKSAAN:
KLINIS
:

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI


Teman sejawat yang terhormat,

Bogor,

PANGKALAN TNI AU ATANG SENDJAJA

NAMA
TANGGAL LAHIR
NO REKAM MEDIS
JENIS KELAMIN
DOKTER PENGIRIM

Bogor,

Pemeriksa,

Pemeriksa,

Dokter

Dokter

Anda mungkin juga menyukai