NO

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.

19.
20.
21.
22.

23.
24.

DAFTAR DOKUMEN
Persiapan Pra Bedah
Pasien SC elektif
Mencukur daerah operasi
Dokter jaga obsgyn
Dokter jaga anak
Perawat/bidan jaga
obsgyn
P emeriksaan pasien baru
di poli kebidanan dan
kandungan
Pemeriksaan antenatal
Pencegahan kehamilan
resiko tinggi
Penimbangan berat badan
ibu hamil
Pengukuran tekanan
darah pada ibu hamil
Palpasi Leopold dan
auskultasi DJJ dg
funandoscope
Administrasi poli
kebidanan dan kandungan
Persiapan efektif operasi
Caesar
Melaksanakan
pemeriksaan detak
jantung janin dengan
Doppler
Melaksanakan
pemeriksaan dg USG
Asupan gizi ibu hamil
Persiapan SC elektif di
poli kebidanan
Menerima pasien baru
dari IGD dan Poli
kebidanan
Episiotomy
Amniotomy
Asuhan persalinan normal
Pemeriksaan denyut
jantung janin dg alat
kardio tokograf
Pemberian MgSO4
Pemberian misoprostol
pervagina

NOMOR

REVISI

KETERANGAN
MDGS 1
MDGS
MDGS
MDGS
MDGS

1
1
1
1

MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1

MDGS
MDGS
MDGS
MDGS

1
1
1
1

MDGS 1
MDGS 1

25.
26.
27.
28.
29.

30.
31.
32.
33.
34.
35.

36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

47.
48.
49.
50.
51.
52.

Ekstraksi cunam
IUD Pasca plasenta
Menjahit luka episotomy
dan robekan perineum
Ibu bersalin dengan syok
Perbaikan robekan
dinding vagina dan
dinding perineum
Plasenta manual
Pengoperasian monitor
Persiapan pre operasi Cito
SC
Mengirim bayi ke bagian
perinatologi
Pengisian keterangan
kelahiran
Tata laksana
memperlihatkan bayi baru
lahir pada keluarga
Inisiasi menyusu dini
Pemakaian suction bayi
Pengukuran atropometri
(BB) pada bayi baru lahir
Pengukuran lingkar kepala
dan dada bayi
Pengukuran lingkar kepala
pada bayi
Pemberian injeksi vit-K
pada bayi lahir
Memberikan salep mata
pada bayi baru lahir
Menerima bayi baru lahir
dari kamar bersalin
Perawatan tali pusat
Identifkasi bayi baru lahir
Pemberian injeksi
hepatitis B pada bayi baru
lahir
Rawat gabung
Penyuluhan ibu nifas
Perawatan luka operasi
Pemeriksaan pasien baru
di poli KB
Vulva hygiene/perawat
perineum
Asuhan post partum

MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1

MDGS
MDGS
MDGS
MDGS

1
1
1
1

MDGS 1
MDGS 1

53.
54.

55.

56.

57.
58.
59.
60.
61.
62.

63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.

70.

71.
72.

73.

Perawatan ibu nifas

sehari-hari/ mobilisasi dini
Pedoman
pengorganisasian tim
ponek
Panduan pelayanan
rujukan meternal dan
neonatal
Pembentukan tim
pelayanan onstetri
neonatal emergensi
komprehensif ponek 24
jam
Mengirim ibu &bayi ke
ruang nifas
Menerima bayi lahir dr.
Kamar bersalin
Memandikan bayi
Menerima bayi baru lahir
dengan sectio caesarea
Asuhan antenatal
Pemeriksaan pasien baru
di poli kebidanan &
kandungan
Pemeriksaan panggul luar
Memberikan injeksi TT pd
ibu hamil
Pelaksanaan senam hamil
Penyuluhan ibu hamil
Asupan gizi ibu hamil
Kunjungan rumah (home
visit)
Tatalaksana
kegawatdaruratan ibu &
bayi di IGD
Menerima pasien baru
dari IGD dan poli
kebidanan
Persiapan pra bedah
pasien sc elektif
Panduan perawatan
metode kanguru pd bayi
berat lahir rendah
Kebijakan pelayanan
obstetri neonatal
emergensi komprehensif

MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1

MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1
MDGS
MDGS
MDGS
MDGS

1
1
1
1

MDGS 1

MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1

74.

75.

76.

77.
78.

79.
80.

81.

82.
83.

84.

85.

86.

87.

(ponek) 24 jam
Pembentukan tim
pelayanan obstetri
neonatal emergensi
komprehensif (ponek) 24
jam
Panduan pelayanan
kesehatan maternal dan
neonatal
Panduan pelayanan
emergensi komprehensif
(ponek) 24 jam
Panduan rawat gabung
ibu dan bayi
Panduan pelayanan
inisiasi menyusu dini dan
asi eksklusif
Panduan rumah sakit
sayang ibu & bayi
Rujukan dan pindah
pasien TB yg sudah
diobati
Alur pelaksanaan
pelayanan pasien drop
out (DO)
Pelaksanaan pelayanan
pasien DO
Alur pelayanan
kunjungan ulang
pasien dalam
pengobatan HRV
Pelaksanaan pelayanan
kunjungan ulang
pasien dalam
pengobatan ARV
Alur pelaksanaan
pelayanan konseling
adherence
Alur pelaksanaan
pelayanan pemberian
obat ARV sebagai
pengobatan
Pelaksanaan pelayanan
pemberian obat ARV
sebagai pengobatan

MDGS 1

MDGS 1

MDGS 1

MDGS 1
MDGS 1

MDGS 1
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

88.
89.

90.

91.
92.

93.

94.

95.

96.

97.
98.

99.
100.

101.
102.

Pelaksanaan pelayanan
konseling adherence
Pelaksanaan pelayanan
kunjungan ulang
pasien HIV positif pra
pengobatan ARV
Pelaksanaan pelayanan
kunjungan ulang pasien
HIV positif pra
pengobatan ARV
Alur pengambilan data
baseline awal
Pelaksanaan
pengambilan data
baseline dan follow up
pelaksanaan pelayanan
PITC test atas inisiasi
petugas kesehatan
Pelaksanaan pelayanan
pemeriksaan pasien
HIV positif pada
kunjungan pertama
Alur pelaksanaan
pelayanan PITC
(PROVIDER INITIATED
TESTING COUNSELING)
Alur pelaksanaan
pelayanan konseling
dan test sukarela
(KTS)/ VCT
Alur pelaksanaan
tugas pendaftaran
pelaksanaan pelayanan
konseling dan test
sukarela (KTS)/ VCT
Pelaksanaan tugas
perawat
Pelaksanaan tugas
pendaftaran di klinik
angkasa RSAU
Menerima pasien TB
haeroptoe
Pemeriksaan radiologis
pd pasien suspek TB
paru

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 3
MDGS 3

103.

104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.

114.
115.

116.

117.

118.

119.

120.
121.

122.
123.

Pemeriksaan
mikroskopis pd pasien
suspek TB Paru
Monitoring kepatuhan
pasien
Pelacakan pasien
mangkir
Pengisian formulir TB
01
Pengisian formulir TB
02
Pengisian buku TB 03
UPK
Pengisian form TB 04
Pengisian form TB 05
Pengisian form TB 06
Pengisian form TB 09
Rujukan & pindah
psien TB yg sudah
diobati
Perawatan sarana
ruang rawat inap TB
Pelaksanan pelayanan
pemeriksaan pasien HIV
positif pada kunjungan
pertama
Pelaksanaan pelayanan
PMTCT/PPIA pada ibu
hamil HIV positif
Alur pelaksanaan
pelayanan PMTCT/ PPIA
pd ibu hamil HIV Positif
Pelaksanaan pelayanan
profilaksis pasca
pajanan (PPP)
Alur pelaksanaan
pelayanan profilaksis
pasca pajanan (PPP)
Pelaksanaan pelayanan
pasien rujuk masuk
Alur pelaksanaan
pelayanan pasien rujuk
masuk
Pelaksanaan pelayanan
pasien rujuk keluar
Alur pelaksanaan

MDGS 3

MDGS 3
MDGS 3
MDGS 3
MDGS 3
MDGS 3
MDGS
MDGS
MDGS
MDGS
MDGS

3
3
3
3
3

MDGS 3
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2
MDGS 2

124.
125.

126.

127.

128.
129.

130.

131.

132.

133.

134.
135.

136.

137.

pelayanan pasien rujuk

keluar
Pelaksanaan pelayanan
konseling adherence
Pelaksanaan infeksi
oportunistik (IO) pada
penderita HIV/AIDS
Penatalaksanaan
cotrimoxazole
profilaksis pd
penderita HIV/AIDS
Penatalaksanaan
penderita HIV dengan
ko-infeksi
microbacterium TB
Alur pelaksanaan
tugas pendaftaran
Penanganan jenazah
infeksius di klinik
angkasa
Penatalaksanaan
infeksi HIV/AIDS &
Infeksi oportunistik di
klinik angkasa RSAU
Penatalaksanaan
toksoplamosis pd
penderita HIV/AIDS
Penatalaksanaan
meningitis jamur
(kriptokokus) pd
penderita HIV/AIDS
Penanganan limbah
biohazard di klinik
angkasa RSAU
Prosedur asupan gizi pd
bayi dari ibu dengan HIV
Prosedur pelayanan gizi
rawat jalan pada pasien
dengan HIV AIDS
Alur pembuangan
limbah biohazard di
klinik angkasa RSAU
Prosedur
penatalaksanaan HIV pd
bayi dan anak

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2
MDGS 2

MDGS 2

MDGS 2

138.
139.

140.

141.

142.

143.
144.
145.

Prosedur pemakaian
pemeriksaan antibodi HIV
Kebijakan
pembentukan Tim
DOTS
Kebijakan pelayanan
pasien TB dengan
strategi DOTS
Pedoman pelayanan
pasien TB dengan
strategi DOTS
Panduan rujukan
pasien TB dengan
strategi DOTS

MDGS 2