FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga
Tanggal Lahir/Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat (No. Rumah, RT)
Komposisi Keluarga

:
:
:
:
:
:
:
:
Status
Kesehatan
6 bulan
terakhir

Status Imunisasi
NO

NAMA

HUBUNGAN
DENGAN
KK

UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
DPT

BCG
1

POLIO
2

Hepatitis
4

CAMPAK

B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,b. Lebih dari Rp. 1.000.000,2.
3.

4.
5.

6.

Apakah keluarga dapat menabung ?

a. Ya
b. Tidak
Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi
c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
d. Lain-lain, sebutkan..
Apakah ada danan khusus untuk berobat ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, dalam bentuk apa ?
a. Askes
c. Jamsostek
b. Tabungan pribadi
d. Penggunaan kartu miskin
Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :
a
Dukun
d. Dokter/ Klinik swasta
b Bidan
e. lain-lain, sebutkan
c
Puskesmas

C. DATA IBU HAMIL (diisi oleh ibu hamil)

1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun
b. 20 35 tahun
c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini .bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini ?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun
b. 2 tahun
c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a. dukun beranak
b. Bidan
c. Dokter

6.

Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?

a. Ya
b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a
Mual-muntah
c. Pusing
b Perdarahan
d. Kurang nafsu makan
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a
Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c
Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu ?
a
Tidak merasakan adanya masalah
b Malas
c
Tidak ada waktu
d Lain-lain, sebutkan
10. Dimana ibu memeriksalan kehamilan ?
a
Posyandu
d. Puskesmas
b Rumah Sakit
e. Dokter praktek
c
Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. Ya
b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur
c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan
d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil ?
a
Ya
( ) satu kali
( ) dua kali
b Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a
Puskesmas
d. Bidan
b Rumah Sakit
e. Dukun bayi/ kampong
c
Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak, alasannya.
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?

a
Suntik
e. kondom
b IUD
f. Pil
c
Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus / keguguran, letak sunsang, perdarahan,
dll )
a. Ya
b. Tidak
18. Berat badan ibu sebelum hamil .kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
a. 3 bulan I .kg
b. 3 bulan II ...kg
c. 3 bulan III ..kg
D. IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam ?
a
3 5 kali
b 5 7 kali
c
Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a
Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c
Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya ?
a
Sampai usia anak 6 bulan
b Sampai usia anak 2 tahun
c
Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu ada memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya ?
a
Pantangan
c. Kotor

b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?
a
Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional
c
Dibiarkan saja
E. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ?
a
Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c
Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB ?
a. Ya
3. Kalau ya alat KB apa ?
a
Suntik
b IUD
c
Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak ?
a
Dilarang suami, jelaskan..
b Tidak cocok dengan alat KB
c
Ingin mendapatkan anak lagi
d Lain-lain, sebutkan..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB ?
a
Kegemukan
b Perdarahan
c
Mengurangi kesuburan

b. Tidak
e. kondom
f. Pil

d. Keputihan
e. flek hitam pada wajah

F. BAYI 1 hari 1 tahun (jika keluarga ada bayi)

1. Usia bayi sekarang bulan/minggu/hari
2. Berat badan bayi waktu lahir.gr
3. Berat badan bayi saat inigr

4.

Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini ?
a. Hijau
b. Kuning
c. Merah
5. Menurut ibu apa manfaat iminisasi ?
a
Untuk kekebalan penyakit tertentu
b Untuk menghindari penyakit
c
Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi ?
a
Ya
b Tidak, alasannya
a. Umur belum cukup
b. Anak sering sakit
c. Kesibukan
d. Dilarang suami
e. Jarak jauh
f.
Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a
Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c
Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan ?
a
Kurang dari 6 bulan
b Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda ?
a
Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)
b Nasi Tim
c
Nasi biasa
d Lain-lain, sebutkan..
10. Bila sakit biasanya berobat kemana ?
a
Rumah sakit
c. Puskesmas
b Praktek dokter
d. Lain-lain, sebutkan
G. BALITA 1 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)
1. Usia balita sekarang .tahun/bulan
2. Berat badan waktu lahir ...gr

3.
4.

Berat badan balita saat ini .kg. tinggi badancm

Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini ?
a. Hijau
b. Kuning
c. Merah
5. Apakah balita ditimbang setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, dimana ?
a
Rumah Sakit
c. Puskesmas
b Praktek dokter atau bidan
d. Posyandu
7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali
b. Dua kali
c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu ?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, apa alasannya ?
a
Gatal-gatal
c. Lain-lain, sebutkan
b Bisulan
10. Kelahiran anak ditolong oleh siapa ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun terlatih
11. Apakah ibu membawa anak ke posyandu ?
a
Ya, setiap bulan
b Jarang
c
Tidak pernah
12. Bila jarang alasannya apa ?
Malas
c. Posyandu jauh
Kesibukan
d. lain-lain, sebutkan..
13. Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a
Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c
Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
14. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa ?
a. Anak sering sakit
b. Kesibukan

c. Dilarang suami
d. Jarak jauh
e. Takut
f. anak sakit
15. Sampai usia berapa balita diberi ASI ?
a
Kurang dari 2 tahun
b Lebih dari 2 tahun
16. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan ?
a
Kurang dari 6 bulan
b Lebih dar 6 bulan
17. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari ?
a
Sesuai dengan menu seimbang
b Tidak sesuai dengan menu seimbang
H. USIA SEKOLAH (6 12 tahun)
1. Nama anak
:
2. Usia
:
3. Tinggi badan
:
4. Berat badan
:
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. Satu kali
b. dua kai
c. tiga kali
6. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu piring
b. Lebih dari 1 piring
c. kurang dari 1 piring
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a
Nasi, sayur, lauk-pauk
b Nasi, sayur
c
Nasi, lauk-pauk
d Nasi, sayur, lauk pauk, susu
8. Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a
Ya, sebutkan..
b Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a
Ya, sebutkan
b Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?

a
1 kali
c. lebih dari 2 kali
b 2 kali
d. tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a
Pernah, berapa kali..
b Tidak
12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a
Ya, sebutkan
b Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a
Bermain
d. Les tambahan
b Mengaji
e. Lain-lain, sebutkan..
c
Menonton TV
I.

DATA REMAJA (13-21 TH) (diisi oleh remaja)

1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah/ kursus
c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja
d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan temam-teman
d. Organisasi
b. Nonton TV
e. lain-lain, sebutkan
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
a
Diam
b Menggunakan NAPZA
c
Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d Marah-marah/ berkelahi, merusak
e
Lain-lain, sebutkan.
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba ?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan

e. Lain-lain, sebutkan.
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a
Sukar tidur
b Malas melakukan aktivitas
c
Kehilangan nafsu makan
d Menambah semangat
e
Mudah marah
f
Lain-lain, sebutkan
6. Apakah anda merokok ?
a. Ya, bila ya :
1) ..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan.
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat anda ?
a. Ya
b. Tidak
Remaja Dalam Keluarga (diisi oleh orang tua remaja)
1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :

a
Mematuhi
b Acuh/cuek
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
a. Mengikuti
b. Tidak tertarik

c. Kadang-kadang melanggar
d. lain-lain, sebutkan.
c. Kadang-kadang
d. lain-lain, sebutkan

3.

Sikap remaja dalam pergaulannya

a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain, sebutkan.
4. Kebiasaan remaja
a
Pulang lewat jam malam
b Menginap dirumah teman
c
Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan
d Lain-lain, sebutkan..

J.

LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)

1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
a
Pernah
b. Tidak
2.

3.

Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia

a. tetangga
c. televise/radio
b. tugas kesehatan
d. media cetak

Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?

a. ya
b. tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan

5.

Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. darah tinggi
d. rematik
b. jantung
e. sesak nafas
c. sakit gula
f. lain-lain, sebutkan.
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu)
a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. ya
b. tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun ?
a. 1 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan.
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan.
11. Kegiatan social apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan.

K. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi ?
a. Kamar tidur
: a. ya
b. tidak
b. Ruang tamu
: a. ya
b. tidak
c. Dapur
: a. ya
b. tidak
d. Kamar mandi
: a. ya
b. tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a
Sumur gali dengan cincin
b Sumur gali tanpa cincin
c
PDAM
d Sumur tadah hujan
e
Lain-lain, sebutkan.
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank ?
a
< 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum ?
a
Berbau
b Berwarna
c
Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a
Tertutup
b Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci ?
a
Sumur gali
b PDAM
c
Lain-lain, sebutkan.
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci ?
a
Berbau
b Berwarna
c
Berasa

d Tiddak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa

9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a
Ya
b Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a
1 x seminggu
b 2 x seminggu
c
Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan.
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a
WC
b Lain-lain, sebutkan..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a
Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c
Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a
Terbuka
b Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a
Ditimbun
b Dimanfaatkan
c
Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a
Ada, berapa kali/bulan
b Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a
< 3 kali
b > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a
Got/roil
b Sungai
c
Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan..

18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?

a
Terbuka mengalir
d. terbuka tergenang
b Tertutup mengalir
e. tertutup tergenang
c
Tidak ada got
f. tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a
1 x seminggu
d. tidak pernah
b 1 x sebulan
e. lain-lain, sebutkan..
c
Bila tersumbat
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a
Ya
b Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a
Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c
Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a
1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
c
Tidak pernah

Lain-lain, sebutkan.