FORMAT TABULASI DATA PENGKAJIAN KOMUNITAS

MAHASISWA AKPER PPNI KENDARI

I.

DATA DEMOGRAFI
1. Status Kepala Keluarga
STATUS

JUMLAH

Suami
Istri
Janda
Duda
Bujang
TOTAL

100

2. Pendidikan KK Terakhir
JENIS PENDIDIKAN
SD
SMP
SMA
PT ( D III & S1 )
Tidak Sekolah
TOTAL

FREKUENSI

20
30
30
20
0

20
3030
30
20

3. Pekerjaan KK
Jenis Pekerjaan

Frekuensi

PNS
Polri / TNI
Pensiunan
Swasta
Lain lain
Tidak Bekerja
TOTAL
4. Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur & Jenis Kelamin

No
1
2
3
4
5
6
7

Umur
0 < 1 hr Ultah I
1 5 thn
6 12 thn
13 18 thn
19 35 thn
36 59 thn
>60 thn
TOTAL

pria

Jenis kelamin
%
wanita

Total
%

5. Status anggota keluarga berdasarkan pendidikan

Jenis pendidikan

Jumlah

Jumlah

SD
SMP
PT ( D III & S1 )
Tidak Sekolah
TOTAL
II. SOSIAL BUDAYA DAN EKONOMI
6. Rata-rata pendapatan keluarga
Pendapatan
< 250.000
250.000 - 500.000
600.000 1.000.000
>1.000.000
TOTAL
7. Persepsi keluarga terhadap kesehatan
Persepsi

Jumlah

Hal yang penting

Tidak penting / dibiarkan
Tidak tahu
Lain-lain :

.
TOTAL
8. Penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan
Penggunaan

Jumlah

Jumlah

Ya
Tidak
TOTAL
III.

LINGKUNGAN FISIK
9. Jenis rumah
Jenis rumah
Batu
Panggung
Papan
Petak
Jumlah

10. Jenis bangunan

Jenis bangunan
Permanen
Semi perrmanen
Non Permanen
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

11. Status rumah

Status rumah
Milik pribadi
Kontrakan
Menumpang
Dinas
Jumlah
12. Penerangan rumah
Penerangan rumah
Listrik
Petromax
Lampu temple
Jumlah
13. Jenis lantai
Jenis lantai
Ubin / keramik
Plester/semen
Papan
Tanah
Jumlah
14. Pembuangan / pengolahan sampah
Pengolahan / pembuangan
Di buang dikali
Di tumpuk di halaman
Di lubang sampah halaman
Di tong sampah
Dibakar
Diambil petugas
Jumlah
15. Pembuangan air limbah (SPAL)
SPAL
Tergenang

Tidak tergenang
Jumlah
16. Sumber air keluarga
Sumber air
Sumur gali
PAM
Sumur bor
Sungai / kali / mata air
Jumlah

Jumlah

17. Keadaan air

Keadaan air
Baik
Kurang baik (berwarna, berbau, berasa)
Jumlah

Jumlah

18. Jenis jamban keluarga

Jamban keluarga
Leher angsa
Cemplung terbuka
Cemplung tertutup
Sembarang tempat
Menumpang
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

19. Jarak jamban dengan sumber air

Jarak
< 10 meter
>10 meter
Jumlah
20. Pengolahan air minum
Pengolahan
Di masak
Tidak dimasak
Jumlah
21. Pengolahan sayur
Pengolahan Sayur
Dipotong baru dicuci
Dicuci baru dipotong
Tidak dicuci
Lain-lain
Jumlah

22. Penyajian makanan

Penggunaan
Tertutup (ada tudung)
Tidak tertutup
Jumlah

Jumlah

Jumlah

IV.DERAJAT KESEHATAN
23. Penyakit anggota keluarga
Nama penyakit
ISPA
Alergi
Diare
TBC
Darah tinggi (hipertensi)
Sakit tulang (reumatik)
Fraktur
Demam
Lain-lain
Jumlah

24. Tindakan terhadap anggota keluarga yang sakit

Tindakan keluarga
Berobat ke Puskesmas
Ke dukun
Beli obat di warung
Di biarkan saja
Jumlah

Jumlah

25. Pengetahuan keluarga tentang cara merawat orang sakit

Pengetahuan

Jumlah

Jumlah

Tahu
Kurang tahu
Tidak tahu
Jumlah
V. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
26. Jumlah akseptor KB
Jumlah akseptor
PUS akseptor
PUS bukan akseptor
Jumlah

27. Jenis akseptor KB

Jenis akseptor

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

PIL
Suntik
Spiral (IUD)
Susuk
Kontap
Jumlah
28. Jumlah bumil berdasarkan usia
Usia bumil
15 - 20
>20 - 25
>25 - 30
>30 - 35
>35 - 40
>40
Jumlah
29. Keluhan / masalah selama hamil
Keluhan selama hamil
Edema
Putting datar
Obesitas (kenaikan BB)
Hipertensi
Anemia
Emesis / muntah-muntah
Lain - lain
Jumlah
30. Jumlah ibu menyusui
Jumlah ibu menyusui
15 - 20
>20 - 25
>25 - 30
>30 - 35
>35 - 40
>40
Jumlah
31. Teknik menyusui
Teknik menyusui
Baik
Kutang baik

Jumlah
32. Waktu ibu menyusui
Waktu ibu menyusui
Setiap anak menangis
Malam hari saja
Tiap 2 3 jam
Lain-lain
Jumlah

Jumlah

33. Kelengkapan imunisasi bayi

No
1
2
3
4
5

Jenis Imunisasi

Lengka
p

Status imunisasi
Belum lengkap Tidak lengkap

BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Hepatitis 1
Hepatitis 2
Hepatitis 3
campak

34. Alasan imunisasi tidak lengkap

Alasan
Tidak ada waktu
Tidak tahu ttg imunisasi
Takut efek samping
Lain - lain
Jumlah

Jumlah

Jumlah

35. BB bayi / balita berdasarkan KMS

BB bayi berdasarkan KMS
Daerah hijau
Daerah Kuning
Daerah Merah
Jumlah

36. Usia pemberian makanan tambahan pada bayi/balita

Usia Pemberian
< 4 bulan
4 6 bulan

Jumlah

Jumlah

> 6 bulan
Jumlah
37. Tahap perkembangan fisik bayi/balita
Perkembangan fisik byi
Sesuai (tercapai sesuai umur)
Tidak / belum sesuai
Jumlah

Jumlah

38. Pengetahuan ibu tentang perkembangan bayi/balita

Pengetahuan ibu
Tahu
Tidak tahu
Jumlah

Jumlah

Jumlah

39. Penyakit / keluhan pada lansia

Keluhan pada lansia
Darah tinggi (Hipertensi)
Sakit tulang (Rematik)
TBC
Lain-lain
Jumlah

Ketua kelompok

()