FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

Nama KK :

NO KRITERIA YA TIDAK PEMBENARAN

1 Keluarga menerima petugas kesehatan
2 Keluarga menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana
3 Keluarga menyatakan masalah kesehatan secara benar
4 Keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
5 Keluarga melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6 Keluarga melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7 Keluarga melaksanakan tindakan promotive secara aktif

Kesimpulan :
Keluarga Bp………………………………. Berada pada tahap kemandirian tingkat……
Keterangan :
Untuk kesimpulan kategori Keluarga Mandiri dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria diatas, masing-masing kriteria memiliki nilai satu.
Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut :
Kemandirian 1 : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 2
Kemandirian 2 : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
Kemandirian 3 : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
Kemandirian 4 : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7