LEMBAR KONFIRMASI VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN

NAMA PASIEN :
NO KARTU :
NO RM :
TGL PELAYANAN :

HAL – HAL YANG DIKONFIRMASI :

HASIL KONFIRMASI :

Pada saat dilakukan pemeriksaan awal DPJP melihat itu adalah sebagai
benjolan dengan konsistensi kenyal, tidak terlihat sebagai tahi lalat.
Berdasarkan kriteria STT di BA Kesepakatan stt tersebut masuk kedalam
kriteria rawat inap :
1. lokasi dikepala
2. Diameter > 4 cm
3. Dilakukan PA. ( hasil PA yang keluar adalah setelah 1 minggu pasien
pulang dari perawatan).

Revisi Koding :
Diagnose Utama :
Diagnosa sekunder :

Tindakan :

VERIFIKATOR YANG MEMBERI KONFIRMASI

...................

NB: Hasil verifikasi di luar tanggungjawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi
tanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan auditor, maka akan diberlakukan
pengembalian atau penambahan biaya klaim dengan ketentuan yang berlaku.