SKENARIO KASUS B MULTIPLE TRAUMA II

Gangguan airway, fraktur basis cranii, myoglobinuria, dan luka

bakar

Tn. Budi, 30 tahun, pegawai PLN, tersengat listrik dan jatuh dari tiang listrik pada saat memperbaiki trafo PLN.
Ia dibawa ke UGD RSUD tipe D dalam keadaan tidak sadar. Pemeriksaan primer (primary survey)
menunjukkan tanda-tanda:
-

Tanda vital:
o Pasien tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, saat dirangsang nyeri pada kukunya: ia menarik
lengannya (fleksi), matanya membuka sebentar dan tidak mengeluarkan suara apa-apa
o Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 114x/menit, temparatur axilla 35,8C, RR 32x/menit
Kepala:
o Tidak terdapat jejas dan benjolan di bagian kepala
o Mata: terdapat raccoon eyes di mata kanan
o Telinga dan hidung: keluar darah bercampur cairan bening
o Mulut: megeluarkan suara ngorok (snoring)
Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi)
Thoraks:
o Inspeksi: tidak ada jejas, tampak sesak nafas, frekuensi 32x/menit, gerak nafas simetris
o Palpasi: nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus tidak bisa dinilai
o Perkusi: sonor kanan dan kiri
o Auskultasi: suara paru vesikuler, suara jantung jelas tapi ireguler
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : ujung tangan & kaki pucat dan dingin, tampak 2 luka bakar listrik di telapak tangan kiri dan
paha kanan

Data tambahan: Foto thoraks AP, Foto servikal lateral, Foto pelvis: dbn
Pada saat dipasang kateter urin: keluar urin berwarna merah muda sebanyak 100 cc

KLARIFIKASI ISTILAH
1. Raccoon eyes (periorbital ecchymosis): bercak perdarahan yang kecil pada kulit membran mukosa
membentuk bercak biru / ungu yang bundar / tidak teratur dibagian periorbital
2. Snoring: pernapasan yang kasar dan ramai selama tidur, disebabkan oleh vibrasi uvula dan palantum mole

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn. Budi, 30 tahun, pegawai PLN, tersengat listrik, dan di ekstremitas tampak 2 luka bakar listrik di telapak
tangan kiri dan paha kanan.
2. Tn. Budi jatuh dari tiang listrik dan dibawa ke UGD RSUD tipe D dlm keadaan tidak sadar dgn tanda vital :
a. Pasien tidak sadar, tidak merespon bila ditanya, saat dirangsang nyeri pada kukunya: ia menarik

3.

4.

5.
6.

lengannya (fleksi), matanya membuka sebentar dan tidak mengeluarkan suara apa-apa
b. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 114x/menit, temparatur axilla 35,8C, RR 32x/menit
Pemeriksaan kepala :
a. Tidak terdapat jejas dan benjolan di bagian kepala
b. Mata: terdapat raccoon eyes di mata kanan
c. Telinga dan hidung: keluar darah bercampur cairan bening
d. Mulut: megeluarkan suara ngorok (snoring)
Pemeriksaan thoraks:
a. Inspeksi: tidak ada jejas, tampak sesak nafas, frekuensi 32x/menit, gerak nafas simetris
b. Palpasi: nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus tidak bisa dinilai
c. Perkusi: sonor kanan dan kiri
d. Auskultasi: suara paru vesikuler, suara jantung jelas tapi ireguler
Pemeriksaan ekstremitas: ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
Data tambahan: Pada saat dipasang kateter urin: keluar urin berwarna merah muda sebanyak 100 cc

SINTESIS
1. a. Bagaimana anatomi organ yang mengalami trauma pada kasus ini?
Anatomi basis cranii
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (calvaria) dan basis cranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa
tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Calvaria, khususnya di regio temporal adalah tipis,
namun dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar
otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu:
fossa cranii anterior, fossa cranii media dan fossa cranii posterior.
Fossa cranii anterior menampung lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior oleh permukaan dalam os
frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis. Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis
frontale di lateral dan oleh lamina cribiformis os etmoidalis di medial. Permukaan atas lamina cribiformis
menyokong bulbus olfaktorius, dan lubung lubang halus pada lamin cribrosa dilalui oleh nervus olfaktorius.
Pada fraktur fossa cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat cedera. Keadaan ini dapat
menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan
terjadi rhinnore atau kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars orbita os
frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau periorbital ekimosis) yang merupakan
salah satu tanda klinis dari fraktur basis cranii fossa anterior. Persarafannya n. olfactorii, n. ethmoidalis
anterior, dan diperdarahi oleh a. ethmoidalis anterior.

Fossa cranii media terdiri dari bagian medial yang

dibentuk oleh corpus os sphenoidalis dan bagian lateral
yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri yang
menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi
oleh ala minor os sphenoidalis dan terdapat canalis opticus
yang dilalui oleh n.opticus dan a.oftalmica, sementara
bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os
temporal. Dilateral terdapat pars squamous pars os
temporal. Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah
antara ala mayor dan minor os sphenoidalis dilalui oleh n.
lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n, occulomotorius dan
n. abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena
daerah ini merupakan tempat yang paling lemah dari basis
cranii. Secara anatomi kelemahan ini disebabkan oleh banyaknya foramen dan canalis di daerah ini. Cavum
timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering terkena cedera. Bocornya CSF dan
keluarnya darah dari canalis acusticus externus sering terjadi (otorrhea). N. craniais VII dan VIII dapat
cedera pada saat terjadi cedera pada pars perrosus os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila
dinding lateral sinus cavernosus robek.
Fossa cranii posterior menampung otak otak belakang, yaitu cerebellum, pons dan medulla
oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggir superior pars petrosa os temporal dan di posterior dibatasi
oleh permukaan dalam pars squamosa os occipital. Dasar fossa cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris,
condylaris, dan squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os temporal. Foramen magnum menempati
daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh medulla oblongata dengan meningens yang meliputinya, pars
spinalis assendens n. accessories dan kedua a.vertebralis. Pada fraktur fossa cranii posterior darah dapat
merembes ke tengkuk di bawah otot otot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan
muncul di otot otot trigonum posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane mukosa atap nasofaring dapat
robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang mengenai foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat
cedera.

ANATOMI MENINGEN
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :
o Duramater
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan
meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat
erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya,
maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid,
dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang
berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging
Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat
mengakibatkan perdarahan hebat.
Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural).
Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan
perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak
pada fossa temporalis (fossa media).
o Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak
antara piamater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan
dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium
subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan
akibat cedera kepala.
o Piamater
Piamater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Piamater adarah membrana vaskular yang
dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk ke dalam sulci yang paling dalam. Membrana
ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam
substansi otak juga diliputi oleh piamater.

Cairan Serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak
20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III,

akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV.

CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena
melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada
sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam
CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid
sehingga mengganggu penyerapan CSS dan
menyebabkan kenaikan takanan intrakranial.
Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa
volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan
sekitar 500 ml CSS per hari.

Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit, merupakan organ terbesar tubuh yang terdiri dari lapisan sel di permukaan. Kulit terdiri dari dua
lapisan yaitu dermis dan epidermis.
1. Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel epitel. Sel- sel yang terdapat
dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel
dan langehans. Epidermis terdiri dari lima
lapisan, dari yang paling dalam yaitu
stratum basale, stratum spinosum,stratum
granulosum, stratum lucidum dan stratum
corneum.
2. Dermis merupakan lapisan yang kaya
akan serabut saraf, pemuluh darah, dan
pembuluh darah limfe. Selain itu dermis
juga tersusun atas kelenjar keringat,
sebasea, dan folikel rambut. Dermis
terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
papilaris dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah lapisan retikularis.
Fungsi kulit:
-

Perlindungan terhadap cidera dan kehilangan cairan (misalnya pada luka bakar
Pengaturan suhu

Sensasi melalui saraf kulit dan ujung akhirnya yang bersifat sensoris (misalnya untuk rasa sakit) dan
sebagai barrier dari invasi mikroorganisme patogen ataupun toksin.

b. Mengapa luka bakar terjadi di telapak tangan kiri dan paha kanan?
Jalur Listrik (electrical pathways)
Arus listrik memasuki tubuh korban pada suatu titik tertentu (point of contact), kemudian arus listrik keluar
dari tubuh korban pada suatu titik yang lain (point of grounded). Listrik dapat mematikan jika listrik
membentuk jalur masuk dan keluar tubuh. Listrik rumah tangga yang berkategori tegangan rendah (kurang
dari 500 Volt) dapat mengakibatkan kematian karena ada jalur tertentu yang terbentuk oleh listrik masuk dan
listrik keluar. Jalur yang

sering menimbulkan kematian adalah jalur listrik yang melalui jantung,

otot

bantu pernafasan dan otak.

Daerah yang paling sering menjadi tempat listrik masuk di
permukaan tubuh korban adalah tangan kanan atau tangan kiri
korban,

kemudian

daerah

listrik

keluar

adalah

tangan

kontralateral atau kaki kanan atau kaki kiri korban. Jalur

tersebut

menyebabkan

arus

listrik

menyeberangi

jantung,

sehingga

menyebabkan gangguan fungsi jantung.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa jalur listrik yang paling sering adalah jalur listrik yang memasuki tubuh
melalui tangan hingga keluar di tangan kontralateral, listrik masuk di tangan kemudian listrik keluar di kaki,
atau listrik masuk di kepala kemudian listrik keluar di kaki. Jalur tangan - tangan mengandung risiko kematian
yang paling sering karena melewati jantung.
b. Apa dampak tersengat listrik terhadap tubuh?
o Arus listrik menimbulkan kelainan terhadap rangsangan saraf dan otot dan menyebabkan kejang. Kejang
tetanik yang kuat pada otot dapat menyebabkan fraktur kompresi vertebra.
o Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar
yang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai 2.500 oC. Pemanasan akan menyebabkan nekrosis
koagulatif dan aliran listrik pada jaringan akan menyebabkan kerusakan membran sel. Kerusakan terbesar
biasanya pada sel-sel saraf pembuluh darah dan otot.
o Bila benda yang berarus listrik itu terpegang tangan, pegangan akan sulit dilepaskan akibat kontraksi otot
fleksor jari lebih kuat dari pada otot ekstensor jari sehinga korban terus teraliri arus. Pada otot dada (m.
interkostal) keadaan ini menyebabkan gerakan nafas terhenti sehingga penderita dapat mengalami asfiksia.
o Telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi karena epidermisnya lebih tebal sehingga
luka bakar yang terjadi akibat arus listrik di daerah ini lebih berat.
o Panas yang timbul pada pembuluh darah akan merusak intima sehingga terjadi thrombosis yang timbul
secara perlahan. Ekstremitas yang yang semula tampak vital, mungkin setelah beberapa hari menunjukan

nekrosis otot iskemik. Beberapa jam setelah kecelakaan listrik dapat terjadi sindrom kompartemen karena
edema dan thrombosis.
o Resiko gagal ginjal akut juga tinggi pada pasien dengan cedera listrik. Perkiraan kebutuhan cairan dan
kerusakan otot yang terlalu rendah, dapat berakibat pembebasan dari mioglobin. Pengeluaran urin segera,
merupakan terapi yang diperlukan untuk mencegah agar mioglobin tidak mengendap dalam tubulus ginjal
dan menyebabkan nekrosis tubular akut.
c. Bagaimana hubungan tersengat listrik dengan luka bakar?
Kontak dengan sumber tenaga bervoltage tinggi arus listrik (elektron) akan menghadapi rintangan atau
gesekan dari bahan yang dilaluinya (kulit sebagai resistor pertama) gerakan elektron berkurang konversi
energi listrik energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi (suhu bunga api listrik dapat mencapai
2.500oC) luka bakar dalam.
d. Bagaimana pembagian derajat luka bakar?
Berdasarkan Kedalaman kerusakan jaringan
Derajat I (superficial skin burn)
o Hanya mengenai lapisan luar epidermis
o Kulit merah, sedikit edema dan nyeri
o Nyeri karena ujung saraf sensorik teriritasi
o Tanpa terapi sembuh dalam 2 7 hari

Gambar 1. Luka Bakar derajat I

Derajat II (partial skin burn)

o
o
o
o

Gambar 2. Luka Bakar derajat II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis

Bula (+) , bila bula pecah tampak daerah merah yang mengandung banyak eksudat
Edema dan nyeri hebat
Sembuh dalam 3 - 4 minggu.

Derajat III (Full thickness skin burn)

o Kerusakan mengenai seluruh lapisan kulit dan kadang-kadang
mencapai jaringan di bawahnya. Tampak lesi pucat kecoklatan dengan
permukaan lebih rendah daripada bagian yang tak terbakar.
o Bila akibat kontak langsung dengan nyala api, terbentuk lesi yang
kering dengan gambaran koagulasi seperti lilin di permukaan kulit.
o Nyeri (-), karena ujung saraf sensorik rusak, Pin prick test(-)
o Sembuh dalam 3 5 bulan dengan sikatrik

Gambar 3. Luka Bakar derajat III

Berdasarkan luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian bagian 9 % atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama Rule of Nine
atau Rule of Wallace.

Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderita adalah 1 % dari
luas permukaan tubuhnya. Pada anak anak dipakai modifikasi Rule of Nine Lund and Brower, yaitu ditekankan
pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

Kriteria berat ringannya (American Burn Association)

1. Luka Bakar Ringan
a. Luka bakar derajat II seluas < 15%
b. Luka bakar derajat II seluas < 10 % pada anak anak
c. Luka bakar derajat III seluas < 2%
Luka bakar ringan tanpa komplikasi dapat berobat jalan.
2. Luka bakar sedang
a. Luka bakar derajat II seluas 15 - 25%
b. Luka bakar II seluas 10 20% pada anak anak
c. Luka bakar derajat III seluas 5 - 10 %
3. Luka bakar berat
a. Luka bakar derajat II seluas > 20%
b. Luka bakar derajat II yang mengenai wajah, tangan, kaki, alat kelamin atau persedian sekitar ketiak
c. Luka bakar derajat II seluas > 20% pada anak anak.
d. Luka bakar derajat III seluas > 10%
e. Luka bakar akibat listrik dengan tegangan > 1000 volt
f. Luka bakar dengan komplikasi patah tulang, kerusakan luas jaringan lunak atau gangguan jalan napas.

2. a. Bagaimana pelayanan dan fasilitas RSUD tipe D?

Rumah Sakit ini bersifat transisi karena pada suatu saat akan
ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Pada saat ini
kemampuan rumah sakit tipe D hanyalah memberikan
pelayanan kedokteran umum dan kedokteran gigi. Sama halnya
dengan rumah sakit tipe C, rumah sakit tipe D juga
menampung pelayanan yang berasal dari puskesmas.
b. Bagaimana hubungan pasien tersengat listrik dengan
tidak sadar?
c. Apa saja faktor-faktor yang menyebabkan penurunan
kesadaran?
Penyebab penurunan kesadaran, sering kali terjadi pada
keadaan atau penyakit tertentu. Beberapa informasi penyebab
penurunan kesadaran dapat terjadi antara lain:
- Kekurangan oksigen mnxcnkfdjlkmjlkmlfmnfkmkmkmv
-

(akibat gangguan jantung, paru-paru, syok, perdarahan, dll)

Trauma
Kerusakan pada otak.(tumor, infeksi, peradangan,

perdarahan, dll).
Setiap keadaan yang menimbulkan pembengkakan dan
perdarahan otak sehingga menyebabkan peningkatan

tekanan otak.(trauma,stroke,dll) sehingga otak kejepit dan teganggu fungsinya.

Faktor sengatan listrik. Aliran sel yang melewati otak, baik tegangan tinggi atau tegangan rendah, dapat
menyebabkan penurunan kesadaran dan secara langsung menyebabkan depolarisasi sel-sel saraf otak.
Arus bolak balik dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel jika aliran listrik melewati daerah dada. Hal ini
dapat terjadi saat aliran listrik mengalir dari tangan ke tangan, tangan ke kaki, atau dari kepala ke

tangan/kaki.
Faktor jatuh
Faktor hipoksia

d. Apa dampak penurunan kesadaran terhadap fungsi tubuh yang lain?

1.
snoring
2.
ujung ekstremitas dingin dan pucat
3.
frekuensi napas meningkat tampak sesak napas tetapi gerak nafas simetris
e. Bagaimana tingkat kesadaran Tn. Budi?
GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)

GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)

Interpretasi : E2 V1 M4, GCS = 7 stupor
GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)
Tingkat Kesadaran
1. Komposmentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien
dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
2. Apatis, yaitu keadaan di mana pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.
3. Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang
terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta.
4. Somnolen (letargia, obtudansi, hipersomnia), yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh
bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali.
5. Sopor (stupor), yaitu keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan
rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak
dapat memberikan jawaban verbal yang baik.
6. Semi-koma (koma ringan), yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap
rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks (kornea, pupil) masih baik.
Respons terhadap rangsang nyeri tidak adekuat.
7. Koma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respons
terhadap rangsang nyeri.
f. Bagaimana interpretasi dari tanda vital?
Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Interpretasi

tidak sadar, tidak merespon bila

Sopor (stupor), yaitu keadaan mengantuk yang

ditanya, saat dirangsang nyeri pada

dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan

kukunya: ia menarik lengannya

rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri,

(fleksi), matanya membuka sebentar

tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak

dan tidak mengeluarkan suara apa-apa

dapat memberikan jawaban verbal yang baik.

TD

100/70 mmHg

Dalam Batas Normal

HR

114x/mnt

RR

32x/mnt

Suhu

35,8c

Keadaan
umum

3. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kepala:

a. Mata: terdapat raccoon eyes di mata kanan?

Tachicardi, kompensasi dari hipovolemia dan

respon simpatis karena luka bakar
Tachipnea, kompensasi karena tubuh kekurangan
O2 akibat penyempitan saluran nafas
Hipotermi

Interpretasi: Abnormal, terjadi kelainan pada mata

Mekanisme: Fraktur basis cranii anterior mengenai pars orbita os frontal perdarahan
subkonjungtiva ekimosis periorbital raccoon eyes.
b. Telinga dan hidung: keluar darah bercampur cairan bening?
Interpretasi: Abnormal, terjadi kelainan pada telinga otorrhea dan hidung rhinorrhea
Mekanisme:
o Rhinorrhea adanya fraktur basis anterior
Fraktur basis anterior cedera lamina cribrosa ossis ethmoidalis robeknya meningen yang
menutupi mukoperiosteum & mengakibatkan sinus-sinus vena ataupun a. meningea media berdarah
ke vili arachnoid darah dan cairan Liquor Cerebrospinalis (LCS) merembes masuk ke sinus
sphenoidalis mengalir ke hidung.
o Otorrhea adanya fraktur basis cranii media
Fraktur basis cranii media fraktur pada pars petrous pyramid os temporal merusak canalis
acusticus eksternus dan merobek membran timpani darah & liquor cerebrospinalis merembes
keluar melalui Meatus Acusticus Eksternus (MAE).
c. Mulut: mengeluarkan suara ngorok (snoring)?
Interpretasi: Abnormal, terjadi sumbatan jalan napas
Mekanisme: Penurunan kesadaran tonus otot menghilang/menurun lidah jatuh ke belakang
menutupi laring menyumbat jalan napas menimbulkan suara ngorok (snoring).
4. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan thoraks:
a. Inspeksi: tidak ada jejas, tampak sesak nafas, frekuensi 32x/menit, gerak nafas simetris?
Interpretasi : sesak nafas dan takipneu
Mekanisme : Peningkatan usaha bernafas, sebagai kompensasi untuk meningkatkan oksigen ke otak
ditambah dari kerusakan otot di dada yaitu m.intercostal akibat tersengat listrik sehingga gerakan nafas
sesak nafas
b. Palpasi: nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus tidak bisa dinilai?
- Nyeri tekan tidak ada : normal dan menunjukkan tidak ada kelainan di thorax seperti fraktur iga,
tetapi perlu diperhatikan karena pasien dalam keadaan tidak sadar, sehingga responnya menurun.
- Krepitasi tidak ada : menunjukkan tidak ada patah tulang yang terjadi di daerah thorax
- Stem fremitus tidak bisa dinilai : untuk menilai stem fremitus pasien harus bisa bicara dengan
mengucapkan 77 atau 99, sedangkan pada kasus pasien tidak sadar maka stem fremitus tidak bisa
dinilai.
c. Auskultasi: suara paru vesikuler, suara jantung jelas tapi ireguler?
Suara paru vesikuler : normal
Suara jantung jelas tetapi irreguler : abnormal, menunjukkan bahwa irama jantung yang tidak
berirama.

d. Apa makna sesak nafas dan suara jantung jelas tapi ireguler tetapi tidak terdapat trauma
thoraks?
Arus listrik kelainan terhadap saraf dan otot otot dada (m. interkostal) menyebabkan spasme
pernapasan perfusi O2 frekuensi pernapasan sesak napas.
o Pada kasus, aliran arus listrik masuk melalui tangan mengalir dari lengan ke lengan atau dari
lengan ke tungkai dan melewati jantung gangguan pacemaker pada jantung irama jantung
ireguler.
5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan ekstremitas ujung tangan dan kaki pucat
dan dingin?
Sengatan listrik kerusakan sel, jaringan koagulasi jaringan oksigen berjalan tidak lancar
oksigen dialirkan ke organ penting perfusi ke jaringan diturunkan ujung tangan dan kaki tampak
pucat dan dingin.
6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan tambahan urin berwarna merah muda?
Urine berwarna merah muda myoglobinuria yang terjadi karena rhabdomyolisis.
Patofisiologi Rhabdomyolisis
Panas merusak sarcolemma sel otot merusak (Na/K-ATPase)
pada sarcolemma gangguan keseimbangan antara

pump yang berada

kalium

dan natrium calcium ikut masuk ke dalam reticulum

sarcoplasma dan mitokondria hiperaktivitas dari
protease dan enzim proteolitik enzim tersebut
mendegradasi

myofilament

dan

merusak

membrane

fosfolipid kebocoran isi intraselular (myglobin, creatin

kinase, kalium, fosfat dan asam urat) masuk ke aliran darah
(plasma).
Myoglobinuria
Hasil dari kerusakan sel otot masuk ke aliran darah
masuk ke ginjal mudah melewati glomerulus
diekskresikan ke urine myoglobinuria.
(dalam jumlah besar) myoglobin melewati glomerulus memasuki tubulus ginjal berinteraksi
dengan protein Tamm-Horsfall pada lumen tubuli ginjal terpresipitasi (pengendapan dalam tubulus
ginjal) cedera ginjal akut selama myoglobinuria.

7. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini?

Anamnesis
o Waktu dan lama kontak
o Lokasi: ruang terbuka atau tertutup (cedera paru lebih besar di ruang tertutup)
o Sumber panas: api (biasanya luka bakar dalam), air panas (jarang dengan ketebalan penuh),dll
o Adanya zat-zat berbahaya: gas, plastik,dll
o Ada tidak perhiasan atau logam lain yang dipakai
o Kemungkinan cedera lainnya: ledakan dengan serpih-serpih tajam atau kaca, kecelakaan kendaraan
bermotor,dll
o Penyakit yang diderita sekarang
o Obat yang sedang dipakai sekarang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: vital sign, pemeriksaan khusus (kepala-ekstremitas), perhitungan luas luka bakar,
electric mark, periksa apakah ada cedera lain
Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah lengkap, Elektrolit serum, Foto rontgen dada dan kepala, analisa gas darah, EKG, albumin
serum, dan fotografi luka bakar
8. Bagaimana diagnosis kerja kasus ini?
Gangguan airway, cedera kepala berat (fraktur basis cranii) , myoglobinuria, dan luka bakar akibat
tersengat listrik dan terjatuh dari tiang listrik.
Cedera kepala
Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau
wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas.
Pembagian trauma kapitis adalah:

Simple head injury

Laceratio cerebri

Commotio cerebri

Basis cranii fracture

Contusion cerebri
Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang

timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena.

Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala: Hematom kacamata tanpa disertai

subkonjungtival bleeding, Epistaksis, Rhinorrhoe

Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: Hematom retroaurikuler, Ottorhoe, Perdarahan

dari telinga.

Adapun pembagian cedera kepala lainnya:

Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri
o

Skor GCS 13-15

Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit

Pasien mengeluh pusing, sakit kepala

Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
neurologist.

Cedera Kepala Sedang (CKS)

o

Skor GCS 9-12

Ada pingsan lebih dari 10 menit

Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad

Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.

Cedera Kepala Berat (CKB)

o

Skor GCS <8

Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat

Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif

Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.

Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu trauma yang dapat disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia,

petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan-jaringan yang lebih dalam. Dalamnya luka bakar
tergantung tinggi panasnya, penyebab dan lamanya kontak dengan kulit.

Luka listrik adalah salah satu jenis luka karena peristiwa fisika. Trauma listrik terjadi saat

seseorang menjadi bagian dari sebuah perputaran aliran listrik atau disebabkan oleh terkenanya pada saat
berada dekat dengan sumber listrik. Rangkaian listrik dalam hal ini adalah suatu kumpulan elemen atau
komponen listrik yang saling dihubungkan dengan cara-cara tertentu. Elemen atau komponen memiliki
dua buah terminal atau kutub pada kedua ujungnya. Pembatasan elemen atau komponen listrik pada
Rangkaian Listrik dapat dikelompokkan kedalam elemen atau komponen aktif dan pasif. Elemen aktif
adalah elemen yang menghasilkan energi dalam hal ini adalah sumber tegangan dan sumber arus. Elemen
lain adalah elemen pasif dimana elemen ini tidak dapat menghasilkan energi, dapat dikelompokkan
menjadi elemen yang hanya dapat menyerap energi dalam hal ini hanya terdapat pada komponen resistor
atau banyak juga yang menyebutkan tahanan atau hambatan dengan simbol R.
Cedera Akibat Listrik merupakan kerusakan yang terjadi jika arus listrik mengalir ke dalam
tubuh manusia dan membakar jaringan ataupun menyebabkan terganggunya fungsi suatu organ dalam.

Tubuh manusia adalah penghantar listrik yang baik. Kontak langsung dengan arus listrik bisa berakibat
fatal. Arus listrik yang mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat membakar
dan menghancurkan jaringan tubuh. Meskipun luka bakar listrik tampak ringan, tetapi mungkin saja telah
terjadi kerusakan organ dalam yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak.

Luka yang diakibatkan oleh arus listrik yang fatal umumnya disebabkan oleh kecelakaan, dan

lebih sering pada arus bolak-balik (AC) daripada searah (DC). Kerusakan yang diakibatkan oleh trauma
listrik disebabkan oleh dua mekanisme yaitu terjadinya pemanasan dan aliran listrik itu sendiri yang
melewati jaringan. Pemanasan akan menyebabkan nekrosis koagulatif dan aliran listrik pada jaringan akan
menyebabkan kerusakan membran sel. Kerusakan terbesar biasanya pada sel-sel saraf pembuluh darah dan
otot.

Myoglobinuria

Rhabdomyolisis
Definisi

Rhabdomyolysis adalah sindrom yang disebabkan oleh cedera pada otot rangka dan melibatkan

kebocoran cairan intraseluler dalam jumlah besar ke dalam plasma. Hal ini diterjemahkan menjadi
"penghancuran otot rangka" dan merupakan hasil akhir dari berbagai proses yang perubahan dan
perusakkan. Pada orang dewasa, rhabdomyolysis mempunyai 3 ciri khas yaitu kelemahan otot,myalgia
dan urin yang berwarna kecoklatan gelap. Namun ketiga karakter ini terkadang jarang muncul bersamaan.

Patofisiologi

Patofisiologi

 Mioglobin dilepaskan dari jaringan otot oleh kerusakan sel dan perubahan dalam permeabilitas
membran sel otot rangka. Dalam kondisi normal, pompa natrium kalium ATPase mempertahankan
kandungan natrium sangat rendah intraselular. Saluran natrium-kalsium terpisah maka berfungsi untuk
memompa tambahan natrium ke dalam sel dalam pertukaran untuk ekstrusi kalsium dari sel. Selain itu,
sebagian kalsium intraseluler biasanya diasingkan dalam organel. Kerusakan pada sel-sel otot
mengganggu dengan kedua mekanisme, yang menyebabkan peningkatan kalsium terionisasi bebas
dalam sitoplasma. Kalsium intraseluler tinggi mengaktifkan enzim kalsium yang lebih banyak
tergantung memecah membran sel, menyebabkan pelepasan isi intraselular seperti mioglobin dan
creatine kinase ke sirkulasi. Sebuah model dari domain heliks dari mioglobin ditampilkan pada gambar
di bawah.
Mioglobin adalah, gelap-merah-17,8 kDa, protein heme monomer yang mengandung zat besi
dalam bentuk ferro (Fe +2). Hal ini mudah disaring oleh glomerulus dan cepat diekskresikan ke dalam
urin. Ketika jumlah besar mioglobin memasuki lumen tubulus ginjal, berinteraksi dengan protein TammHorsfall dan terpresipitasi, proses ini dibantu dengan keasaman urin. obstruksi tubulus terutama terjadi
pada tingkat tubulus distal. Selain itu, spesies oksigen reaktif yang dihasilkan oleh kerusakan baik otot
dan sel-sel epitel ginjal yang mempromosikan oksidasi oksida besi untuk oksida besi (Fe +3), sehingga
menghasilkan radikal hidroksil. Baik gugus heme dan radikal bebas hidroksil besi bisa menyebabkan
mediator kritis dan bersifat toksis tubulus langsung, yang terutama terjadi di tubulus proksimal.
Dengan demikian, terjadi pengendapan mioglobin dalam tubulus ginjal dengan obstruksi
sekunder dan keracunan tubular, atau keduanya merupakan penyebab utama untuk cedera ginjal akut
selama myoglobinuria.

Etiologi

Rhabdomyolysis mungkin terjadi setelah peristiwa traumatis, termasuk yang berikut: Trauma

tumpul, Cedera listrik tegangan tinggi, Luka bakar

Rhabdomyolysis mungkin terjadi setelah aktivitas otot yang berlebihan, seperti berikut: Sporadis

berat latihan (misalnya, maraton, jongkok, push-up, sit-up), Status epilepticus, Status asthmaticus,
Psikosis akut Rhabdomyolysis Toksin-dimediasi dapat dihasilkan dari penyalahgunaan zat.

9. Bagaimana patogenesis kasus ini?

10. Bagaimana tatalaksana kasus ini?

Pada fase akut dapat dilakukan pertolongan pertama untuk bantuan hidup dasar, yakni:

Airway, yakni membebaskan jalan nafas agar pasien dapat tetap bernafas secara normal
Breathing, mengecek kecepatan pernafasan yakni sekitar 20x/ menit
Circulation, melakukan palpasi pada nadi untuk mengecek pulsasi yang pada orang normal berkisar

antar 60 100x/ menit

Dilakukan observasi ABC terus menerus sampai keadaan pasien benar-benar stabil.

Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering

and comforting. Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya
dilakukan pada fasilitas kesehatan

Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak

dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.

Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20
menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara
ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar Kompres dengan air dingin (air sering
diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka
yang terlokalisasi Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut
(vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia Untuk luka
bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15
menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit

baru disiram air yang mengalir.

Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang

jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari
superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim
silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak
boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi

dengan bayi kurang dari 2 bulan

Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar
superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah
pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit
akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan

dan meningkatkan risiko infeksi.

Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.

Terapi cairan
-

Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline).
Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA +

cairan rumatan (maintenance per 24 jam).

Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan

setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya.

Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam.

11. Bagaimana komplikasi kasus ini?

-

Gagal ginjal akut

Gagal respirasi akut
Syok sirkulasi
Sindrom kompartemen
Gangguan neurologis dan jantung

Meningitis
Tuli, Saraf olfaktorius, facial dan auditori

yang lebih sering terganggu.

Kematian


12. Bagaimana prognosis kasus ini?
Quo ad vitam & functionam: Malam

13. Bagaimana kompetensi dokter umum kasus ini?

KDU: 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau
X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang
relevan (kasus gawat darurat).

14. Bagaimana pandangan islam kasus ini?

(Al baqarah ayat 155-156)

155. dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan,

kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar.
156. (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan: "Inna lillaahi wa innaa

ilaihi raaji'uun"[101].
101 Artinya: Sesungguhnya Kami adalah milik Allah dan kepada-Nya-lah Kami kembali. kalimat ini
dinamakan kalimat istirjaa (pernyataan kembali kepada Allah). Disunatkan menyebutnya waktu ditimpa
marabahaya baik besar maupun kecil.

KERANGKA KONSEP

Tn. Budi , 30 tahun

Trauma
elektrik

tangan kiri dan paha kanan

ka bakar di telapak

HIPOTESIS

Trauma mekanik

Fraktur basis cranii

Anterior

Raccoon eyes
rhinorrhea

Media

Otorrhea

Tn. Budi 30 tahun mengalami gangguan airway, cedera kepala berat (fraktur basis cranii),
myoglobinuria, dan luka bakar akibat tersengat listrik dan terjatuh dari tiang listrik.