LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Paru RS Royal Prima Medan

Disusun Oleh :
DEDE YENNY MANIK
NIM : 113307015

Pembimbing :
dr. Sadarita Sitepu Sp. P
KKS ILMU PARU
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
RS ROYAL PRIMA MEDAN
2016

LAPORAN STATUS PASIEN

PENDIDIKAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK
FK UNPRI DI BAGIAN PARU DAN KEDOKTERAN
RESPIRASI RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA HOSPITAL
I.

Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan

: Chalimatussakdiah
: Perempuan
:43 tahun
: jl. Seibatanghari
: IRT

II.

Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa
Keluhan Utama
: Sesak Nafas
Telaah
: Hal ini dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu.
Sesak memberat saat berjalan

dan membaik

saat istirahat. Nyeri ulu hati (+) sejak 3 bulan

ini. Pasien juga mengeluhkan mual dan kadang
merasa menggigil. Batuk (+) , nafsu makan
menurun, dan berat badan turun 22 kg dalam
beberapa bulan terakhir. Tidak ada keluhan
keringat malam. Pasien menyangkal minum
obat 6 bulan.
Keluhan tambahan

: Pusing dan Gelisah

RPT
Telaah:

: Hipertensi
: Riwayat penyakit Hipertensi dialami sejak 15

RPO
RPK
Riwayat Kebiasaan

tahun yang lalu.

:: Kakek Asma
: (-)

Status Presense
Keadaan Umum
Sensorium
TD
HR
RR
Temperatur

: Pasien tampak sesak dan lemas

: Compos Mentis
: 140/90 mmHg
: 80x / menit
: 28x / Menit
: 37oC

Keadaan Gizi
BB
: 40kg
TB
: 165cm
Umur
: 43 tahun
BMI = BB / (Tinggi Badan x Tinggi Badan)
BMI = 40Kg / (1,65x1,65)
BMI = 14,69 = Gizi Kurang
Keadaan Penyakit
Sesak
Pancaran wajah
Anemia

: (+)
: Tampak sedikit pucat
: (Tidak ditemukan)

Ikterus
Sianosis
Edema
Turgor
III.

: (Tidak ditemukan)
: (Tidak ditemukan)
: (Tidak ditemukan)
: Baik

Pemeriksaan Fisik Diagnostik

Toraks Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Pergerakan
Kesadaran

: Simetris kiri dan kanan

: Tidak ada yang tertinggal
: Baik

2. Palpasi
Nyeri tekan
Fremitus suara
Iktus

: (Tidak ditemukan )
: Stem fremitus kiri lebih lemah dari kanan
: Iktus cordis tidak teraba

3. Perkusi
Batas paru-hati

: Dalam batas normal (Linea midklavikularis

Batas atas Jantung

ICS IV dekstra)
: Dalam batas normal (Linea parasternalis

Batas kiri Jantung

dekstra dan sinistra ICS II)

: Dalam batas normal (Linea midklavicularis

Batas kanan Jantung

sinistra ICS V)
: Dalam batas normal (Linea parasternalis

dextra ICS IV)

Sonor/hipersonor/pekak : Pekak
Abdomen
: Timpani
4. Auskultasi
Suara pernafasan
: Vesikuler
Suara Tambahan
: Ronkhi basah
Suara Jantung
: Normal
Toraks Belakang
1. Inspeksi
: Normal
2. Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Sterm fremitus kiri lebih lemah darikanan
3. Perkusi
: Normal
4. Auskultasi : Ronkhi basah

IV.

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi

2.
V.
VI.

Laboratorium

Diagnosa Kerja/Sementara
Efusi Pleura ec. Tuberkulosis
Diferensial Diagnosa

1. Efusi Pleura ec. Tuberkulosis

2. Efusi Pleura ec. Pneumonia
3. Atelektasis
4. Emfisema
VII. Hasil Pemeriksaan Penunjang Lain
1.

Foto toraks / radiologi

Jantung ukuran normal , hilus tertarik ke arah kranial. Sinus

costofrenikus kiri berselubung, yang kanan menebal. Tampak infiltrat
dan fibrosis di lapangan paru kanan dan kiri, penebalan pleura kanan
atas dan perselubungan kiri bawah.
Kesan: Tb paru luas aktif dengan Efusi Pleura Kiri
2.

Laboratorium

KGD ad Random

: 103 mg/dl

Pewarnaan Sputum BTA

BTA
Leukosit
Epitel
Jamur

No

Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Laju endap Darah
Trombosit

MIKROBIOLOGI
Hasil
Negative
4-6
2-3
Negative

Normal
Negative
Negative
Negative
Negative

HEMATOLOGI
Hasil
Satuan
15.6
mg/dl
10.700
/mm3
6
mm/jam
525.000
/mm3

Normal
12.5-14.5
5.000-11.000
0-20
150000-

Metode
-

%
10^6/mm3
fL
pg
g/dl
%
fL
fL
%

450000
30.5-45.5
3.50-5.50
75.0-95.0
27.0-31.0
33.0-37.0
11.50-14.50
12.0-53.0
6.50-9.50
0.100-0.500

%
%
%
%
%
%

1-3
0-1
2-8
50-70
20-40
0-4

Hematocrit
43.7
Eritrosit
5.14
MCV
85
MCH
30.4
MCHC
35.7
RDW
16.2
PDW
16.8
MPV
6.2
PCT
0.33
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil
1.1
Basofil
1.2
Monosit
8.5
Neutrofil
77.9
Limfosit
11.3
LUC
0.0
No
1
2
3

Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Chlorida

VIII. Pengobatan
Terapi Non Farmakologi
1. Pola diet
2. Olahraga teratur
Terapi Farmakologi
1. 2RHZE/4RH

ELEKTROLIT
Hasil
Satuan
132.9
mmol/L
4.51
mmol/L
106
mEq/L

Normal
136-145
3.5-5.1
94-111

Metode
-

Rifampisin 10 mg/ KGBB

Isoniazid 5 mg/ KGBB
Phyrazinamid 25 mg / KGBB
Etambutol 20 mg / KGBB
Terapi yang diberikan adalah :
a. Rifampisin: 400 mg 1 tablet @ 450 mg
b. Isoniazid:

200 mg 2 tablet @ 100 mg

c. Pyrazinamid: 1000 mg 2 tablet @ 500 mg

d. Etambutol: 600 mg 1 tablet @ 500 mg
e. Camidryl Syr 3x1 sdm
IX.

Edukasi
1. Penggunaan masker
2. Minum obat TB jangan sampai putus.
3. Istirahat teratur