STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama

: Ny. U

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 40 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Tenajar

Status perkawinan

: Janda mati

Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Dilakukan autoanamnesis
Tanggal

: 20 September 2016

Tempat

: Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama

: Pasien merasa sulit tidur

Tambahan

: Sering gelisah saat malam karena takut tidak bisa tidur

III. Wawancara pskiatrik

Wawancara autoanamnesis
1.
2.

Assalamualaikum, Bu
Ya, walaikumsalam
Perkenalkan nama saya Maulidya, nama ibu Ibu U, dok

3.
4.
5.
6.

siapa?
Umur ibu sekarang berapa ?
Pekerjaannya ibu apa?
Agama ibu apa?
Apakah ibu sudah menikah ?

7.
8.

meninggal
Ibu datang kesini dengan siapa ?
Sendirian dok
Apakah ibu tau hari ini tanggal berapa dan hari Tanggal 20 September dok

9.
10.

apa ?
Sekarang sedang pagi atau malam
Ibu tahu sekarang berada dimana ?

40 tahun
Ibu Rumah Tangga
Islam dok
Sudah, tapi suami sudah

hari selasa
Pagi dok
Di poli jiwa rumah sakit

11.

Arjawinangun
Ibu tahu tidak saya siapa yang sedang memeriksa Iya, ibu dokter

12.

ibu sekarang ?
Kalau saya boleh tahu, tadi pagi ibu sarapan Nasi uduk

13.
14.
15.

pakai apa ?
Ibu dulu SD nya dimana?
Apa yang membuat Ibu datang kesini?
Sudah berapa lama tidak bisa tidur begini?

Di Tenajar
Saya tidak bisa tidur dok
Sudah lama dok kira-kira
sembilan

16.

Apakah sulit tidur ini terjadi terus menerus?

bulan,

hampir

setahun lah
Tadinya sudah sembuh dok
saya

berobat

selama

bulan, sudah 2 bulan bisa

tidur, lalu saya puasa tapi
tidak sahur lalu badan saya
panas-dingin jadi sampai
sekarang tidak bisa tidur
17.

18.

lagi.
Dari sejak puasa itu sampai sekarang ini ibu Sekarang

sudah

setiap hari tidak bisa tidur?

mendingan, kemarin bisa

Ibu sering tidur siang tidak?

tidur 4 hari tanpa obat

Kadang saya bisa tidur
siang setengah jam, kalau
siang bisa ngantuk dok,
kalau malam tidak bisa

19.

ngantuk
Apa yang membuat ibu tidak bisa tidur kalau Gatau dok

20.

malam?
Apakah ada hal tertentu atau masalah yang Kalau sudah mulai malam

21.
22.

difikirkan saat ibu mau tidur ?

saya takut tidak bisa tidur
Di rumah tinggal dengan siapa?
Dengan anak
Sehari hari apa saja biasanya aktivitas yang ibu Saya masak, beres-beres
lakukan?

rumah,
duduk aja

sisanya

duduk-

22.

Hubungan dengan orang di rumah bagaimana? Hubunganya baik dok tidak

23.

Apakah ada masalah?

ada masalah
Kalau selain dengan anak, di rumah ada masalah Tidak ada dok, saya punya
lain ngga bu? Seperti masalah ekonomi misalnya

kontrakan

yang

diurus

kakak dan kebun yang

diurus

tukang,

sebulan

sekali disetor jadi tidak ada

24.

masalah
Apa yang terjadi pada keesokan harinya setelah Biasa biasa aja dok

25.

ibu tidak bisa tidur ?

Apakah ibu ada masalah dalam berkonsentrasi Ngga kayaknya dok

26.

saat di rumah?
Apa ibu sering merasa suka sedih dan malas Sedih
untuk beraktivitas?

ngga

kadang

dok,

malas

tapi

aktivitas

27.

karena punya asam urat

Apa ibu suka merasa gelisah atau tidak tenang? Iya dok, saya takut tidak

28.

Terutama saat mau tidur

bisa tidur
Apakah ibu mengalami mimpi buruk atau Tidak ada dok
sesuatu yang membuat takut saat sedang tidur

29.
30.

sehingga terbangun?
Ibu pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ?
Tidak pernah dok
Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang Tidak pernah dok

31.

disekitar ibu tidak bisa lihat, pernah tidak bu ?

Pernah
tidak
ibu
merasa
ada
yang Tidak pernah dok

32.

memperhatikan atau mengikuti ibu dari jauh ?

Apakah ibu merasa ada yang bisa membaca Tidak dok
pikiran ibu? Atau justru ibu yang bisa membaca

33.

pikiran orang lain?

Apakah ibu merasa ada yang mau berbuat jahat Tidak dok

34.

atau mencelakakan ibu?

Sebelumnya saya ingin bertanya bu, kalau jeruk Sama sama bulat dok

35.
36.

dan bola persamaanya apa ?

Apa ibu tahu siapa presiden sekarang ?
Jokowi
Kalo disini ada kebakaran apa yang akan ibu siram pakai air

37.

lakukan?
Apa ibu merasa sakit ?

Iya dok, makanya saya

berobat pengen sehat, bisa

38.

tidur
Baik ibu, terimakasih ya atas waktu dan Iya dok sama-sama
informasinya

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Faktor presipitasi

: Perasaan gelisah karena takut tidak bisa tidur

Faktor stressor

: Pengalaman sulit tidur sebelumnya

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong dukun.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan
pasien tidak mempunyai fobia tertentu
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Paisien bersekolah hingga SD, hubungan dengan guru dan teman-teman
baik di sekolah maupun diluar sekolah baik.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah ibu rumah tangga
b. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah, namun suaminya sudah meninggal

c. Agama
Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini
d. Aktivitas Sosial
aktivitas sesuai dengan usianya
e. Situasi Kehidupan Sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama anaknya, dengan
ekonomi taraf menengah.
f. Riwayat Hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 anak laki-laki
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 6 dari 10 bersaudara. Kedua orangtua sudah meninggal.
Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.
8. Impian
Pasien ingin sembuh sehingga bisa tidur nyenyak setiap malamnya
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pskiatrik dan terapi

: anxietas campuran, terapi: Clobazam 1x sehari

Medis dan terapi

: Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala

demam tinggi, kejang, riwayat DM disangkal

Penyelahgunaan zat

: Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid

: Pasien bersosialisasi dengan baik dan berkepribadian wajar

Durante morbid

: Gangguan terjadi kurang-lebih sejak 1 tahun yang lalu karena,

setiap akan tidur pasien gelisah memikirkan takut dirinya tidak

bisa tidur.

STATUS MENTAL
Bedasarkan pemeriksaan : 20 September 2016
I. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Berbadan sedang, berkulit sawo matang, berpakaian rapih, berkerudung,
sopan dan merawat diri
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tampak tenang, kontak mata normal
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
bersahabat dan kooperatif
II. MOOD DAN AFEK
1. Mood

: Eutimia

2. Afek

: Sesuai

III. PEMBICARAAN
Pembicaraan dengan kecepatan normal dan tidak ada gangguan bicara
IV. PERSEPSI
Halusinasi auditorik (-), Halusinasi visual (-)
V. PIKIRAN
1. Proses Pikir

: Koheren

2. Isi Pikir

: waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran
Compos Mentis
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu

: Baik, pasien tahu sekarang hari apa

b. Tempat

: Baik, menjawab dimana dia berada

c. Orang

: Baik, menjawab dengan siapa datang ke RS

d. Jangka Pendek

: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

a. Jangka Menengah

: Baik, pasien dapat menjawab pekerjaan

dan aktivitas yang biasa dilakukan sehari-hari

e. Jangka Panjang

: Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan.
4. Pikiran Abstrak
Baik, mengetahui persamaan jeruk dan bola
5. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien menjawab presiden sekarang adalah Jokowi

6. Kemampuan Menolong diri

Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal
VII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain
VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Sosial
2. Uji Daya Nilai
3. Tilikan

: Baik, pasien menjawab jika ditanya

: Baik, memberikan respon yang sesuai
: Derajat IV

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat jujur dan dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

I. Status Internus
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah

: 120/80

ii. Nadi

: 92

iii. Suhu

: 36

iv. RR

: 24

d. Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

: Bising usus (+), asites (-)

Ekstremitas

Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I

: F51.0 Insomnia Non-organik

AKSIS II

: Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Tidak ada

AKSIS V

: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik.

III. Diagnosis Banding

F51.2 Gangguan jadwal tidur-jaga non-organik
F51.5 Mimpi Buruk
IV. Rencana Terapi
Clobazam 10 mg, 2x1
V. Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Nama Pemeriksa

: Maulidya Annisa Sabilla

Tanda Tangan