Ali PEB
Ali PEB
Nama Mahasiswa
NIM
: 11.2014.346
Dr.Pembimbing
I.
TandaTangan
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. B
JenisKelamin
: Perempuan
Umur
: 21th
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SI
Pekerjaan
: Karyawan Honorer
Alamat
: Cilodong RT 04/ RW 03 Depok
Masuk RS
: 08 Juni 2016, pukul 10.30WIB
IDENTITAS SUAMI PASIEN
Nama
: Tn. H
JenisKelamin
: Laki-laki
Umur
: 33th
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Cilodong RT 04/ RW 03 Depok
II.
ANAMNESIS
Autoanamnesisdilakukanpadatanggal 28 juni 2016, pukul 0630 pagi
A. KeluhanUtama
Os datang dengan rujukantekanan darah tinggidan kaki bengkak
B. KeluhanTambahan
Tidak ada
C. RiwayatPenyakitSekarang
DM,
danasmadisangkalolehpasien.Ibumempunyairiwayathipertensi
F. RiwayatMenstruasi
Menarche
Siklus
Lamanya
Banyaknya
Dismenore
Hari PertamaHaidTerakhir
TaksiranPersalinan
UmurKehamilanSekarang
G. Status Pernikahan
Status
: Menikah
Pernikahan
: 1 kali
Menikah umur: 27 tahun
Dengansuamisekarangsudah1tahun
H. Riwayat Obstetri
G1P0A0 Hidup : 1
Anak
TahunPers
JenisKelami
JenisPersa
Berat
ke
alinan
linan
Badan
Penolong
mati
Lahir
Hamil ini
Hidup/
I. Riwayat KB
Tidak KB
J. RiwayatOperasi
(-)
K. RiwayatKebiasaandanPsikososial
Merokok (-), alkohol (-), narkotika (-), pemakaianobat-obatan (-), jamu (-).
L. RiwayatPemeriksaan Antenatal
Pasienmelakukanpemeriksaan antenatal:
- Di Bidan
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
KeadaanUmum
: Tampaksehat
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tensi
: 180/100 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Tinggi Badan
: 160 cm
BeratBadan
: 69 kg
Kepala
: normocephal, rambuthitam, distribusimerata
Wajah
: simetris, pucat (-), sianosis (-),Chloasmagravidarum (+)
Mata
: konjungtivaanemis -/-, scleraikterik -/-, edema palpebra Telinga
: normotia
Hidung
: septum deviasi (-)
Mulut
: bibirsianosis (-), lidahkotor (-)
Tenggorokan
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Leher
: KGB tidakterabamembesar
Thoraks
Cor
:
- Inspeksi : Ictus cordistidakterlihat
- Palpasi
: Ictus cordisteraba di ICS V lineamidclaviculasinistra
- Perkusi : Batas atasjantung ICS III lineasternalissinistra
Batas kirijantung ICS V 1 jari mediallineamidclavicularissinistra
Batas kananjantung ICS III lineasternalisdekstra
- Auskultasi : Bunyijantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
:
- Inspeksi : Keduahemithorakssimetrisdekstradansinistra
- Palpasi
: Vokal fremitus samadekstradansinistra
- Perkusi : Sonor di keduahemithoraks
- Auskultasi : Suaranapasvesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
: lihat status obstetrik
Anogenital
: lihat status obstetrik
Ekstremitas
: akralhangat, edema (+/+), deformitas (-)
Pertumbuhanrambut : Merata
B. Payudara
Pembesaranpayudara (+), pengeluaran ASI(-), hiperpigmentasi areola mammae
(+), Putingsusumenonjol.
C. PemeriksaanObsetrik
Pemeriksaan Luar
Palpasi :
Leopold I : TFU 5 jari di bawah processus xyphoideus (33cm). Teraba
Leopold
di
kiri,
bagianmelengkungdanmemanjang di kanan.
Leopold III : Teraba bagian bulat keras, belummasuk PAP
Leopold IV : Tidak dilakukan
HIS
Auskultasi
: Tidak ada
: Denyut jantung janin (+), 122 x/menit
TBJ
Pemeriksaan dalam
Anogenital :
Inspeksi
Inspekulo
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Cloting time
Bleeding time
13.5 g%
11.500 mm3
41 %
312.000 mm3
156
707
12-16
5000-10000
37-47
150.000-400.000
6-10
1-3
29 u/l
13 u/l
18 mg/dl
0,7 mg/dl
<31
<32
15-40
0,6-1,2
Kimia Darah
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Urinalisis
Protein Urin
+++
Negative
E. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG
CardioTocoGraphy (CTG)
F. RESUME
Pasien wanita hamil 36 minggu dirujukbidan ke RS SimpanganDepokdengan keluhan
tekanan darah tinggi semenjak 2 Minggu SMRS. Ini merupakankehamilan yang pertama.
Dari pemeriksaan fisik didapatkanTD: 180/100mmHg, edema kedua tungkai kaki, letak
kepala, belum ada pembukaan,kepala belum masuk PAP.Pemeriksaan laboratorium,
protein urin positif 3 (3+).
G. DIAGNOSIS
Diagnosa ibu : G1P0A0Hamil33 minggu pretermdenganPreEklampsia Berat.
Dasar diagnosis
didepansegmenbawahrahim
(SBR)
secaramelintang.
Plica
vesikouterinainidisisihkansecaratumpulkearahsampingdaribawah, kandungkencing
6
yang
-
telahdisishkankearahbawahdansampingdilindungidenganspekulumkandungkencing.
Dibuatinsisipadasegmenbawahrahim
1
cm
dibawahirisan
plica
vesicouterinatadisecaratajamdenganpisaubedah
cm,
kemudiandiperlebarmelintangsecaratumpuldengankeduajaritelunjuk operator.
Setelah cavum uteri terbuka, janindilahirkandenganbokongterlebihdahulu. Kedua
kaki
di
fleksikanpadalututdanditarikkeluar.
Posisitanganmencengkrambokongjaninsecarafemuropelviksdanbadanjaninditarikdenganposisipunggungjaninmendekatiperutibusampais
-
eluruhkepalajaninlahir.
Lahirbayi jam 08.13tanggal28
Juni
2016.
Jeniskelaminperempuandengan
BBL3300gr, PB 52 cm.
Talipusat di klempadaduatempatlaludigunting
Luka dindingrahimdijahit
o Lapisan I
: Dijahitjelujurpada endometrium danmiometrium
o Lapisan II
: Dijahitjelujurhanyapadamiometriumsaja
o Lapisan III
: Dijahitjelujurpadaplikavesicouterina
Setelahdindingrahimselesaidijahitkeduaadneksadieksplorasi
Ronggaperutdibersihkandarisisadarah
Peritoniumdijahitdengan chromic secarasimpul
Fascia dijahitdenganAsscrylsecarajelujur
Subkutisdijahitdenganmonisinsecarasimpul
Kulitdijahitdenganmonosinsecarasubkutikuler
Luka
operasidibersihkandenganalkohol
70
%
ditutupdenganSoffratule,
ditutupdengankasa, danterakhirditempeldenganHypavix.
PasiendiberiobatKetoprofen 100 mg suppositoria
Operasiselesai jam12.45
Observasikeadaanpascaoperasiselama 2 jam
JAM
TEKANAN
SUHU
NADI
13.00
DARAH
140/90
36.0
82x
13.15
13.30
13.45
14.00
140/90
140/90
140/90
140/90
36.0
36.0
36.1
36.0
14.15
14.30
14.45
15.00
150/90
150/90
140/90
140/90
36.1
36.1
36.1
36.1
RESPIRAS
KES
KETERANGAN
21x
CM
Uo : 600 cc
TFU : 2JR dibawah Pusat
80x
80x
82x
84x
22x
21x
20x
21x
CM
CM
CM
CM
82x
84x
80x
86x
21x
21x
24x
24x
CM
CM
CM
CM
Uo : 1000 cc
TFU : 2JR dibawah Pusat
Uo : 1200 cc
3. Rencanaterapi
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxime 2 x 1 amp IV
- Pronalges 1 x 1 PR
- Nifedipine 1 x 10mg PO
- Asam Mefenamat 3 x 500mg PO
- Sangobion 1 x 1 PO
- Cefadroxil 2 x 500mg PO
4. Rencana Edukasi
- Tidak boleh mengangkat pasien selama 12 jam pasca operasi
- Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein seperti telur, daging,
-
I. PROGNOSIS
Prognosis (Ibu) :
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsional
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
Prognosis (bayi)
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsional
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
X. FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
Jam
SOAP
29/06/2016
06.00
Tanggal
Jam
30/06/2016
06.00
A
:
SOAP
P1A0
denganpreeklamsiaberat,
post SC hari ke I
S: Nyeri
bekas operasi
P:
O: TD : 120/80, HR: 75x/menit, RR: 20x/menit,
- IVFD RL 20 tpm
o
Suhu: 36,5
: 3Jaridibawahpusat
- Cefotaxime
2 xC,1 TFU
amp IV
- Pronalges 1 x 1 PR
A:
- Asam Mefenamat 3 x 1 PO
- Sangobion
1 x 1 PO
P1A0 denganpreeklamsiaberat,
post SC hari ke II
- Cefadroxil 3 x 1 PO
P:
-Cefo stop
-Pronalges stop
-Th/lanjut
-Boleh pulang