TUTORIAL KLINIK

HIPERTENSI
Pembimbing :

dr. Albert Tri Rustamaji, Sp.PD

Tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan

darah diastolik 90 mmHg,
mmHg atau bila pasien
memakai obat antihipertensi

Klasifikasi Tekanan Darah JNC 7 :

Klasifikasi
Normal
Pra Hipertensi
Hipertensi derajat 1
Hipertensi derajat 2

TDS (mmHg)
< 120
120 139
140 159
> 160

TDD (mmHg)
Dan
Atau
Atau
Atau

< 80
80 -89
90 99
100

Kerusakan organ target

1. Jantung
g
Hipertrofi ventrikel kiri
Angina
g
atau infark miokardium
Gagal jantung
2. Otak
Strok atau transient ischemic attack
3. Penyakit ginjal kronis
4. Penyakit arteri perifer
5. Retinopati

Faktor Risiko penyakit kardiovaskuler

pada pasien hipertensi :

Merokok
Obesitas
Kurangnya aktivitas fisik
Dislipidemia
Diabetes melitus
Mikroalbuminuria / perhitungan LFG <60
ml/menit
Umur (laki - laki >55 tahun, perempuan 65
tahun)
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung
kardiovaskuler p
prematur ( laki laki < 55 tahun,,
perempuan < 65 tahun )

Evaluasi Hipertensi
Anamnesis :
1. Lama menderita hipertensi & derajat
tekanan darah
2. Indikasi adanya hipertensi sekunder
Keluarga
g dengan
g riwayat
y p
penyakit
y
ginjal
g
j (g
(ginjal
j
polikistik)
b. Adanya penyakit ginjal, ISK, hematuri,
pemakaian
k i obat2
b t2 analgesik
l
ik & obat
b t bahan
b h lain
l i
c. Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan,
palpitasi
p
p
((feokromositoma))
a.

Lanjutan
3. Faktor risiko :
a. Riwayat hipertensi / kardiovaskuler pada
pasien / keluarga
p
g p
pasien
b. Riwayat hiperlipidemia pada pasien / keluarga
c Riwayat DM pada pasien / keluarga
c.
d. Kebiasaan merokok
e. Pola makan
f. Kegemukan, intensitas olahraga

Lanjutan. . .
4 Gejala kerusakan organ :
4.
a. Otak & mata sakit kepala, vertigo,
gangguan
g
gg
penglihatan,
p
g
transient ischemic
attack, defisit sensoris / motoris
b. Jantung palpitasi, nyeri dada, sesak,
b
bengkak
k k kaki
k ki
c. Ginjal haus, poliuria, nokturia, hematuri
d Arteri perifer ekstremitas dingin,
d.
dingin klaudikasio
intermitten
5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
Pengukuran dilakukan 2 kali,
kali dengan
sela antara 1 5 menit , pengukuran
tambahan dilakukan jjika hasil ke-2
pengukuran
sebelumnya
sangat
berbeda .
Pengukuran denyut jantung dengan
menghitung
g
g nadi ((30 detik)) dilakukan
saat duduk segera sesudah pengukuran
tekanan darah

Pemeriksaan Penunjang

Tes darah rutin

Glukosa darah (sebaiknya puasa)
Kolesterol total serum
Kolesterol LDL & HDL serum
Trigliserida serum (puasa)
Asam urat serum
Kreatinin serum
Kalium serum
Hemoglobin & hematokrit
Urinalisis
Elektrokardiogram
g

Evaluasi
untuk
menentukan
adanya penyakit penyerta :
Aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil
lemak)
Diabetes (pemeriksaan gula darah)
Fungsi ginjal (pemeriksaan proteinuria,
proteinuria
kreatinin serum, serta memperkirakan laju
filtrasi glomerulus.
glomerulus

Pemeriksaan untuk mengevaluasi

adanya kerusakan organ target
1.

2.

Jantung
Pemeriksaan fisis
Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung,
kondisi arteri intratoraks & sirkulasi pulmoner)
Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia
iskemia, gangguan
konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri)
Ekokardiografi
Pembuluh darah
Pemeriksaan fisis termasuk penghitungan pulse
p
pressure
USG karotis
Fungsi endotel (masih dalam penelitian)

Lanjutan
3. Otak
Pemeriksaan neurologis
Diagnosis strok CT Scan / MRI (untuk pasien dengan
gangguan neural, kehilangan memori, atau gangguan
k
kognitif)
itif)
4. Mata
Funduskopi
g g
ginjal
j
5. Fungsi
Pemeriksaan fungsi ginjal & penentuan adanya proteinuria/
mikro-makroalbuminuria serta rasio albumin kretinin urin
Perkiraan laju
j filtrasi g
glomerulus.

Penatalaksanaan
Terapi non-farmakologis
non farmakologis :
Menghentikan merokok
Menurunkan BB berlebih
Menurunkan konsumsi alkohol berlebih
Latihan fisik
Menurunkan asupan garam
Meningkatkan konsumsi buah & sayur
serta menurunkan asupan lemak.

Jenis jenis obat antihipertensi

yang dianjurkan oleh JNC 7 :

Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz)atau

Aldosterone Antagonist (Aldo Ant)
Beta Bloker (BB)
Calcium Channel Bloker atau Calcium
antagonist (CCB)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)
Angiotensin II Receptor Bloker atau AT, receptor
antagonist/bloker (ARB)

Indikasi & kontraindikasi kelas-kelas utama obat antihipertensi menurut ESH

Kelas obat

Indikasi

Kontraindikasi
Mutlak

Diuretika (Thiaze)

Gagal jantung kongestif, usia

lanjut, isolated systolic
hypertension

Gout

Diuretika (Loop)

Insufisiensi ginjal, gagal

jjantung
g kongestif
g

Diuretika (anti
aldosteron)

Gagal jantung kongestif, ,

pasca infark miokardium

Gagal ginjal, hiperkalemia

Penyekat

Angina pektoris, pasca infark

miokardium, gagal jantung
kongestif, kehamilan,
takiaritmia

Asma, penyakit paru, obstruktif

menahun,A-V block (derajat 2
atau 3)

Calcium anatagonist
(dihydropiridine)

Usia lanjut, , isolated systolic

hypertension,angina
pektoris,penyakit pembuluh
darah perifer
perifer, aterosklerosis
karotis, kehamilan

Tidak mutlak
Kehamilan

Penyakit pembuluh
darah perifer,
intoleransi glukosa,
atlit atau pasien yang
aktif secara fisik
Takiaritmia, gagal
jantung kongestif

Lanjutan
Calcium antagonist
(verapamil, diltiazem)

Angina pektoris,
aterosklerosis karotis,
takikardia supraventrikuler

A-V block (derajat 2 atau

3), gagal jantung kongestif

P
Penghambat
h b t ACE

Gagall jjantung
G
t
kongestif,
k
tif
disfungsi ventrikel kiri,
pasca infark miokardium,
non-diabetik
nefropati,nefropati
p ,
p DM tipe
p
I,proteinuria

Kehamilan,
K
h il
hiperkalemia,stenosis
arteri renalis bilateral

Angiotensin
g ote s II receptor
ecepto
antagonist (ATI-Blokr)

Nefropati
e opat DM tipe
t pe
2,mikroalbuminuria,diabeti
k,proteinuria,hipertrofi
ventrikel kiri, batuk karena
ACEI

Kehamilan,
e a a ,
hiperkalemia,stenosis
arteri renalis bilateral

- Bloker

Hiperplasia prostat (BPH),

hiperlipidemia

Hipotensi ortostatis

Gagal jantung kongestif

KOMBINASI OAH :

Bila satu OAH tidak bisa menurunkan tekanan darah sesuai

target atau TD masih dalam batas hipertensi, terkendali
dengan satu obat tetapi efek samping bermakna,
bermakna Maka perlu
kombinasi OAH.

Kombinasi yang efektif :

Diuretik dengan blocker
Diuretik dengan ACEI atau antagonis AII
Antagonis
g
( dehidropiridine)
p
) dengan
g blocker
ACEI dengan antagonis kalsium
blocker dengan blocker

Pada penggunaan ACEI atau antagonis A II : evaluasi kreatinin

dan kalium serum,
bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul
hi k l i harus
hiperkalemi
h
dih tik
dihentikan

Untuk keperluan pengobatan,ada pengelompokan pasien berdasar yang

memerlukan pertimbangan khusus yaitu,
yaitu kelompok indikasi yang memaksa,
memaksa dan
keadaan khusus lainnya :
Indikasi yang memaksa meliputi :
1.Gagal jantung
2.Pasca infark miokardium
3.Risiko penyakit pemb darah koroner tinggi
4.Diabetes
5 Penyakit ginjal kronis
5.Penyakit
6.Pencegahan stroke berulang
Keadaan khusus lainnya :
1P
1.Populasi
l i minoritas
i it
2.Obesitas dan sindrom metabolik
3.Hipertrofi ventrikel kanan
y
arteri p
perifer
4.Penyakit
5.Hipertensi usia lanjut
6.Hippotensi postural
7.Demensia
8 Hipertensi pada perempuan,
8.Hipertensi
perempuan anak,
anak dewasa muda
9.Hipertensi emergensi dan urgensi

Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7

Klasifikasi
TD

Normal

TDS

< 120

TDD

Perbaikan
pola
l hid
hidup

Tanpa Indikasi
yang memaksa
k

Dengan
i dik i
indikasi
yang
memaksa

Dan < 80
Atau
80 -89

Dianjurkan

Ya

Tidak indikasi obat

Obat2an untuk
indikasi
memaksa
Obat2an untuk
indikasi
memaksa
OAH lain
(diuretika,
ACEI, ARB,
BB,
CCB)sesuai
keb t han
kebutuhan.

Pre hipertensi

120 -139

Hipertensi
derajat 1

140 159

Atau
90 99

Ya

Diuretika (thiazide),
dipertimbangkan ACEI,
ARB, BB, CCB atau
kombinasi

Hipertensi
derajat 2

160

100

Ya

Kombinasi 2 obat
(diuretik jenis Thiazide &
ACEI/ARB/BB/CCB )

Pilihan OAH untuk kondisi tertentu

Indikasi yang memaksa
Gagal jantung
P
Pasca
iinfark
f k miokard
i k d
Risiko penyakit pembuluh darah
koroner
Diabetes
Penyakit ginjal kronis
Pencegahan stroke berulang

Pilihan terapi awal

Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo ant
BB ACEI,
BB,
ACEI Aldo
Ald A
Antt
Thiaz, BB, ACEI, CCB
Thiaz,, BB,, ACEI,, ARB,, CCB
ACEI, ARB
Thiaz, ACEI

KRISIS
HIPERTENSI

Definisi
Suatu keadaan klinis yang ditandai oleh
tekanan darah yang sangat tinggi dengan
kemunginan akan timbulnya atau telah terjadi
kelainan organ target.
target

Klasifikasi

Hipertensi Darurat (emergency hypertension)

dimana selain tekanan darah yang sangat
tinggi terdapat kelainan/kerusakan target organ
yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah
harus diturunkan segera (dalam menit-jam) agar
dapat mencegah / membatasi kerusakan target
organ yang terjadi.

Hipertensi Mendesak (Urgency hypertension)

dimana
di
t d
terdapat
t tekanan
t k
d h yang sangatt
darah
tinggi tetapi tidak disertai kelainan / kerusakan
organ target yang progresif, sehingga penurunan
tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat
(dalam hitungan jam-hari).

Gejala
Nyeri dada & sesak napas pada
gangguan jantung dan diseksi aorta.
Mata kabur pada edema papila mata
Sakit
kepala
hebat,
gangguan
kesadaran & lateralisasi pada gangguan
otak
Gagal ginjal akut pada gangguan ginjal

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginya tekanan darah,

gejala dan tanda keterlibatan organ target

Gambaran klinik hipertensi

darurat
Gangguan kesadaranGambaran Klinik Hipertensi Darurat
Tekanan
darah

Funduskopi

Status
Neurologi

Jantung

Ginjal

Gastrointestina
l

>220/140
mmHg

Perdarahan

Sakit kepala,
kacau

Denyut jelas

Uremia

Mual, muntah

Eksudat
edema
d
papila

Gangguan
k
kesadaran,
d
kejang,
lateralisasi

Membesar
d k
dekompensasi
i
oliguria

Proteinuria

Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis penderita harus dilakukan secara cermat
mengenaii Riwayat
Ri
t Hipertensi
Hi t
i (awal
(
l hipertensi,
hi t
i jenis
j i
obat anti hipetensi, keteraturan konsumsi obat)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kecurigaan
organ target yang terkena berdasarkan anamnesis
yang didapat
pengukuran tekanan darah di kedua lengan
palpasi
l
i denyut
d
t nadi
di di keempat
k
t ekstremitas
k t
it
auskultasi untuk mendengar ada/tidak bruit pembuluh
darah besar, bising jantung dan ronki paru.
pemeriksaan neurologis umum
Pemeriksaan funduskopi

Lanjutan
Pemeriksaan Laboratorium awal:
Urinalisis
Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan
elektrolit.
elektrolit
Pemeriksaan penunjang:
EKG
Foto toraks
Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan:
CT Scan
Ekokardiogram
Ultrasonogram
Ult

Pengobatan
Pengobatan hipertensi mendesak cukup
dengan oral yang bekerja cepat
sehingga
gg menurunkan tekanan darah
dalam beberapa jam
Pengobatan
hipertensi
darurat
memerlukan
obat
yang
segera
menurunkan tekanan darah dalam
menit-jam sehingga umumnya bersifat
parenteral.

Obat hipertensi
p
oral y
yang
g dipakai
p
di Indonesia
Obat

Dosis

Effek

Lama Kerja

Perhatian Khusus

Nifedipin
5-10 mg

Diulang 15
menit

5-15 menit

4-6 jam

Gangguan koroner

Kaptopril
12.5-25 mg

Diulang/ 1/2
jam

15-30 menit

6-8 jam

Stenosis a.renalis

Klonidin
75-150 ug

Diulang/ jam

30-60 menit

8-16 jam

Mulut kering, ngantuk

Propanolol
10-40
10
40 mg

Diulang/ 1/2jam

15-30 menit

3-6 jam

Bronkokonstriksi,
Blok jantung

Obat Hipertensi Parenteral yang dipakai di Indonesia

Obat

Dosis

Effek

Lama Kerja

Perhatian
Khusus

Klonidin IV
150 ug

6 amp per 250 cc

Glukosa 5%
mikrodrip

30 60 menit
30-60

24 jam

Ensefalopati
dengan
gangguan
koroner

Nitrogliserin
IV

10-50 ug
100ug/cc per 500 cc

2-5 menit

5-10 menit

Nikardipin
IV

0,5-6 ug/kg/menit

1-5 menit

15-30 menit

Diltiazem
Dilti
IV

5-15
5
15 ug/kg/menit
Lalu sama 1-5

S
Sama

ug/kg/menit

Nitroprusid
IV

0 25 ug/kg/menit
0,25

Langsung

2-3 menit

Selang infus
lapis perak

Kelompok

Biasa

Mendesak

Darurat

Tekanan darah

> 180/110

> 180/110

> 220/140

G j l
Gejala

Tidak
Tid
k ada,
d kadang2
k d
2
sakit kepala
gelisah

Sakit
S
kit kepala
k
l hebat,
h b t
sesak napas

Sesakk napas, nyerii

S
dada, kacau,
gangguan
kesadaran

Pemeriksaan fisik

Organ target taa

Gangguan organ
target

Ensefalopati, edema
paru, gangguan
fungsi ginjal, CVA,
iskemia jantung

Pengobatan

Awasi 1-3 jam

mulai/teruskan obat
oral,
Naikkan dosis

Awasi 3-6 jam,

Obat oral berjangka
kerja pendek

Pasang jalur
intravena periksa
intravena,
laboratorium
standar, terapi obat
intravena

Rencana

Periksa ulang dalam Periksa ulang dalam

3 hari
24 jam

Rawat ruangan /
ICU