CONTOH

Lampiran SPKK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL NURSING PRIVILEGE )
Identitas
Nama Perawat /Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

Kualifikasi

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi keperawatan secara mandiri

NO

DISETUJUI

KOMPETENSI

Berwenang
Penuh
1

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri& Lingkungan

a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur

c.

d.

b. Menyikat gigi pasien

Membersihkan mulut pasien tidak sadar

Unit kompetensi

Dengan
Supervisi

:.

Uraian Kompetensi :
a.

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi keperawatan secara Kolaborasi

NO

DISETUJUI

KOMPETENSI

Berwenang
Penuh
1

Dengan
Supervisi

Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang Aman Dan

Tepat
a. Memberi obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IM
d. Memberi obat per SC

e.
f.
g.
2

Unit kompetensi
Uraian Kompetensi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Unit kompetensi
Uraian Kompetensi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

:.
:

:.
:

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit........... dan mempertimbangkan situasi serta kondisi
Rumah Sakit .......... Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan
disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan
yang ada.
Ditetapkan: di ........
Disetujui : Tgl.... Bln... Thn
Ka. Komite Keperawatan .

Ka. Sub Komite Kredensial

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit .................