LAPORAN KASUS

Seorang Laki-laki 20 Tahun dengan F 20.3

Skizofrenia Tak Terinci
di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Profesi Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

Disusun oleh:
Sandhya Putri A., S.Ked
J510155022

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus
Seorang Laki-laki 20 Tahun dengan F 20.3
Skizofrenia Tak Terinci
di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta
Diajukan Oleh :
Sandhya Putri Arisanti

J510155022

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

(..................................)

Disahkan Ka. Prodi Profesi FK UMS :

dr. Dona Dewi Nirlawati

(..................................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. J
Usia

: 20 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Ponorogo

Status pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan

: Karyawan restoran

Tanggal Masuk RS

: 21 Agustus 2016

Tanggal pemeriksaan : 22 Agustus 2016

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan
alloanamnesis. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Puntadewa
RSJD Surakarta.
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. K yang merupakan saudara
kandung pasien.
A. Keluhan Utama
Pasien gaduh gelisah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien seorang laki-laki bernama Tn. J berusia 20 tahun
yang merupakan seorang pasien bangsal Puntadewa. Saat di
bangsal Puntadewa pasien mengenakkan pakaian dari rumah
sakit berwarna hijau, perawatan diri baik penampilan sesuai
umur. Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa dengan
menjawab semua pertanyaan. Saat pasien ditanya mengapa
dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab bahwa pasien
gelisah, bicara kacau, sering marah-marah, dan sulit tidur.
Pasien bercerita bahwa pasien bekerja sebagai karyawan
restoran yang ada di surabaya, kemudian pasien pulang ke

ponorogo, saat perjalanan pulang pasien berhenti di kota

madiun untuk sholat, pasien merasakan ada yang membisiki
dan mengontrol pikirannya untuk adzan dan sholat. Ketika
pasien adzan malah dimarahin oleh warga karena sudah lewat
waktu untuk sholat. Kemudian pasien merasa tidak terima
sehingga pasien marah dan mengamuk. Kemudian dibawa
oleh warga ke kantor polisi. Setelah itu pasien dijemput oleh
keluarganya dan di bawa ke RSJD surakarta. Pasien
mengatakan bahwa sebagian orang terutama dokter dapat
membaca pikirannya. Pasien juga sering berbicara tentang
murni mantan pacarnya, wanita yang berada di sekitarnya
salah satunya adalah koas wanita dipanggil sebagai murni.
Pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama kali masuk ke
rumah sakit karena marah-marah dan mengamuk.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari bapak dan kakak pasien,
yaitu Tn.K dan Tn.N. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada
hari Minggu malam dikarenakan gaduh gelisah, berbicara
kacau dan marah-marah. Tn.K bercerita bahwa Tn.J bekerja
di surabaya sebagai karyawan selama 2 tahun, 2 bulan yang
lalu keluarganya sering dapat informasi dari teman maupun
tetangga pasien yang sama-sama bekerja di surabaya bahwa
pasien sering berbicara kacau, sering marah-marah. Menurut
temannya keluhan berawal saat pasien putus dengan
pacarnya yang bernama dewi murni. Semakin lama bicara
pasien semakin kacau, sehingga kakak pasien menelfon
untuk menyuruh pasien pulang ke ponorogo, belum sampai
rumah kakak pasien di telfon oleh pihak kepolisian bahwa
adeknya yang bernama Tn.j ditangkap karena membuat
keributan di masjid madiun. Kakak pasien mengatakan
bahwa adeknya baru pertama kali mengalami keluhan seperti
ini, sebelumnya pasien hidup mandiri disurabaya bekerja

sebagai karyawan restoran. Semenjak pulang dari surabaya

pasien cenderung gelisah, marah-marah sulit untuk tidur,
makan, dan menjadi jarang mandi, harus disuruh terlebih
dahulu. Pasien sudah tidak bekerja lagi, sering menyendiri,
jarang bergaul dengan keluarga atau tetangganya Sehingga
kakak pasien membawa ke rsjd surakarta. Selama masa anakanak sampai dewasa pasien merupakan seorang pendiam,
terkadang lebih suka menyendiri.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah dirawat di RSJ dan pasien belum pernah
sakit seperti ini.
2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat Hipertensi

: disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

c. Riwayat Trauma Kepala

: disangkal

d. Riwayat Kejang

: disangkal

e. Riwayat Asma

: disangkal

3. Penggunaan penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat Merokok

: diakui

b. Riwayat Konsumsi Alkohol

: disangkal

c. Riwayat kosumsi Narkoba

: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara dan
merupakan anak yang diharapakan oleh orang tuanya. Tidak
ada masalah dalam kehamilan dan lahir cukup bulan. Lahir
spontan normal dengan bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh kembang seperti anak seusianya, tidak ada
keterlambatan atau gangguan tumbuh kembang.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak

pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lulus sekolah menengah pertama. Pasien lebih banyak
menghabiskan waktu di rumah dari pada bergaul dengan
teman sebayanya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pekerjaan : karyawan restoran.
b. Perkawinan : belum menikah.
c. Riwayat militer : tidak ada riwayat kemiliteran.
d. Riwayat agama : pasien beragama islam dan rajin
beribadah.
e. Aktifitas sosial : dapat bersosialisasi dengan baik.
f. Pelanggaran hukum : pasien sempat ditahan di polres
madiun.
g. Situasi hidup sekarang : tinggal bersama kedua orangtua
dan kakanya.
h. Riwayat psikoseksual : tidak ada kelainan.
i. Riwayat keluarga : pasien merupakan anak ketiga dari
tiga bersaudara.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa di keluarga : diakui
Pohon keluarga

Keterangan

III.

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Pasien laki-laki usia 20 tahun, penampilan

sesuai umur, perawatan diri cukup, rambut rapi berwarna

hitam, kulit sawo matang.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : agitatif.
3. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif

: Compos mentis, E4 V5 M6

2. Kualitatif

: Berubah

C. Pembicaraan
Logorhea, sirkumstansial, stereotipi.
D. Alam Perasaan
1. Mood

: irritable

2. Afek

: labil

3. Keserasian

: tidak serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba-rasakan

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik pasien merasa ada suara perintah
untuk adzan di masjid.
2. Ilusi : Visual melihat koas wanita dikira murni atau
mantan pacarnya.
3. Derealisasi

: Tidak ada

4. Depersonalisasi

: Tidak ada

F. Proses Pikir
1. Bentuk : non realistic.

2. Isi : delusion of control pasien merasa seperti tubuhnya

dikendalikan.
3. Arus : sirkumstansial, flight of idea.
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : buruk koas wanita dikira murni atau mantan
pacarnya.
b. Tempat : baik mengerti kalau di rumah sakit jiwa.
c. Waktu : baik mengerti tanggal berapa.
d. Situasi : baik mengerti situasi ruangan saat itu.
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : baik dapat mengulang kata.
b. Jangka Pendek : baik masih ingat tadi pagi makan apa.
c. Jangka Panjang : baik dapat mengingat nama teman
sekolahnya.
3. Kemampuan Abstrak : baik
4. Kemampuan Visuospasial : baik
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian : baik
6. Kemampuan Menolong diri : kurang
H. Daya Nilai
Sosial

: terganggu

Realita

: terganggu

I. Pengendalian Impuls
Tidak dapat mengendalikan amarah
J. Tilikan Diri
Tilikan derajat 1
K. Reliabilitas
Secara keseluruhan informasi yang diperoleh dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN INTERNUS

A. Kesan Umum : Compos mentis, E4 V5 M6.

B. Tanda Vital
1. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

2. Heart Rate

: 82x/menit

3. Respirasi Rate

: 16x/menit

4. Suhu

: 36,40 C

C. Status Lokalisasi : Tidak Ada Kelainan (Kepala, Leher Thorax,

Abdomen dan Ekstremitas)
V.

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

A. Fungsi Kesadaran

: compos mentis, E4 V6 M5

B. Fungsi Luhur

: baik

C. Fungsi Kognitif

: baik

D. Fungsi Sensoris

: Dalam batas normal

E. Fungsi Motoris

: Kekuatan 5 5
5

Reflek Fisiologis

Tonus N N

N N
N N

Reflek Patologis

IV.

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien seorang lakilaki bernama Tn. J berusia 20 tahun yang merupakan seorang pasien
bangsal Puntadewa dengan keluhan pasien mengamuk, bicara kacau
dan sulit tidur. Keluhan bicara kacau yang dirasakan pasien
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa
mendengar

bisikan

dan

adanya

kekuatan

dari

luar

yang

menyuruhnya untuk adzan. Pasien mulai sering berbicarau kacau

semenjak putus dengan pacarnya yang bernama Murni.

Dari hasil pemeriksaan status mental pasien laki-laki usia 20

tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, kulit sawo
matang, pasien tampak normoaktif dan kooperatif terhadap
pemeriksa. Tingkat kesadaran kuantitatif compos mentis dan
kualitatif berubah. Pasien bicara spontan, volume dan intonasi
cukup, artikulasi jelas. Mood pasien irritabel, afek labil terdapat
keserasian, empati tidak dapat diraba rasakan. Pada pasien terdapat
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, ilusi visual,
derealisasi dan depersonalisasi tidak ada. Bentuk pikir pasien non
realistik dan ada gangguan isi pikir berupa delusion of control dan
thought of broadcasting. Arus pikir koheren. Orientasi terganggu,
daya ingat, konsentrasi dan perhatian pasien baik. Tilikan derajat 1.
V.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ditemukan
B. Psikologis
1. Didapatkan gangguan persepsi, proses pikir
2. Didapatkan gangguan realita dan sosial

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien didapatkan gangguan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disabilitas) dalam melakukan aktifitas kehidupan seharihari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian disimpulkan bahwa
pasien menderita gangguan jiwa.
Axis I : pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak
ditemukan kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menyebabkan gangguan ini, dari hasil tersebut maka gangguan
mental organik F0.0 F0.9 dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien memenuhi kriteria umum
untuk diagnosis skizofrenia, tetapi tidak memenuhi kriteria untuk
diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik. Tidak

memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pascaskizofrenia. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien didiagnosis
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci.

VII.

Axis

II

: Belum ada diagnosis.

Axis

III

: Belum ada diagnosis.

Axis

IV

: Masalah psikososial dan lingkungan.

Axis

: GAF 50-41.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I

: F20.3 Skizofrenia Tak Terinci.

Axis II

: Belum ada diagnosis.

Axis III

: Belum ada diagnosis.

Axis IV

: Masalah psikososial dan lingkungan (putus dari

pacar)

Axis V

: GAF 50-41.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia Paranoid.
IX.

RENCANA PENGOBATAN
A. Medikamentosa
Risperidon 2 x 2mg.
B. Non Medikamentosa
1. Pasien jika membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan,
cara pengobatan dan efek sampingnya.
b. Motivasi kepada pasien agar teratur minum obat teratur.
c. Membantu pasien agar dapat melakukan kegiatan seharihari.
d. Menggali kemampuan agar bisa dikembangkan.
2. Kepada keluarga
a. Memberikan pengertian tentang gangguan yang dialami.

b. Menyarankan agar keluarga memberikan suasana yang

kondusif bagi pasien.
c. Menyarankan agar keluarga rajin dalam pengobatan dan
kontrol rutin.
X.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Bonam

Ad Sanam

: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad Bonam