Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hemoroid merupakan pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang
tidak merupakan keadaan patologik yang hanya apabila hemoroid ini menyebabkan
keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.
Yang menjadi faktor predisposisi hemoroid adalah herediter, anatomi,
makanan, pekerjaan, psikis, dan senilitas. Sedangkan sebagai faktor presepitasi
adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan
intraabdominal), fisiologis, dan radang. Umumnya faktor etiologi tersebut tidak
berdiri sendiri tetapi saling berkaitan.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat
trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar, tidak
bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi dapat hanya berupa garis pada
feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau
mewarnai air toilet menjadi merah.
Hemoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk
menghilangkan pleksus hemoroidialis-nya, namun untuk menghilangkan keluhan.
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada
semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik.
Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan
makanan berserat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.
Melihat banyak hal yang menarik berkaitan dengan angka kejadian
hemoroid, baik dari jenis pekerjaan hingga keterlambatan diagnosis, maka akan
sangat menarik mengetahui faktor penyebab dan faktor risiko untuk terjadinya
hemoroid

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena
hemoroidalis (Bacon). Patologi keadaan ini dapat bermacam-macam, yaitu
trombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan nekrosis.
Dengan kata lain, hemoroid merupakan pelebaran vena di dalam pleksus
hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik yang hanya apabila
hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.

II. Perdarahan Daerah Anorektal


Hemoroid dibedakan antara yang interna dan yang eksterna.

Hemoroid Interna
Drainase daerah anorektal adalah melalui vena-vena hemoroidalis superior dan
inferior. Hemoroid interna adalah pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan
2

bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah.


Vena hemoroidalis superior mengembalikan darah ke v. mesenterika inferior
dan berjalan submukosa dimulai dari daerah anorektal dan berada dalam bagian
yang disebut kolumna Morgagni, berjalan memanjang secara radier sambil
mengadakan anastomis. Bila ini menjadi varises disebut Hemoroid Interna.
Lokasi primer hemoroid interna (pasien berada dalam posisi litotomi) terdapat
pada tiga tempat, yaitu anterior kanan, posterior kanan, dan lateral kiri.
Hemoroid yang lebih kecil terjadi di tempat-tempat tersebut.
Hemoroid interna dibagi lagi menjadi 4 tingkat:

Tingkat I: varises satu atau lebih v. hemoroidalis interna dengan gejala


perdarahan berwarna merah segar pada saat buang air besar.

Tingkat II: varises dari satu atau lebih v. hemoroidalis interna yang keluar
dari dubur pada saat defekasi tetapi masih bisa masuk kembali dengan
sendirinya.

Tingkat III: seperti tingkat II, tetapi tidak bisa masuk spontan, harus
didorong kembali.

Tingkat IV: sudah terjadi inkarserasi.

Prolaps Mukosa Anal (kiri) dan prolaps rectal yang mengalami penebalan (kanan).

Pada derajat pertama hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa


nyeri pada saat defekasi. Pada stadium yang awal seperti ini tidak terdapat
3

prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar


menonjol ke dalam lumen. Hemoroid interna derajat kedua menonjol melalui
kanalis analis pada saat mengedan ringan tetapi dapat masuk kembali secara
spontan. Pada derajat ketiga hemoroid menonjol saat mengedan dan harus
didorong kembali

Hemoroid Eksterna
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemoroid inferior; terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan
di bawah epitel anus.
Vv. Hemoroidalis inferior memulai venuler dan pleksus-pleksus kecil di daerah
anus dan distal dari garis anorektal. Pleksus ini terbagi menjadi 2:
Menjadi vv. hemoroidalis media yang menyalurkan darah surut ke v.
pudenda interna
Menjadi vv. hemoroidalis inferior, berjalan di luar lapisan muskularis dan
masuk ke hipogastrika.
Pleksus inilah yang menjadi varises dan disebut hemoroid eksterna.

Kedua pleksus hemoroid ; internus dan eksternus, saling berhubungan secara


longgar dan merupakan awal dari aliran vena yng kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v.
hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v. porta. Pleksus hemoroidales eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke v. iliaca.
III.Etiologi
Yang menjadi faktor predisposisi adalah herediter, anatom i, makanan,
pekerjaan, psikis, dan senilitas. Sedangkan sebagai faktor presepitasi adalah faktor
mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan intraabdominal),
fisiologis, dan radang. Umumnya faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi
saling berkaitan.
IV. Manifestasi Klinis
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada
hubungannya dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat
5

jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada
hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat
trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar, tidak
bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi dapat hanya berupa garis pada
feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau
mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar
berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di
pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri.
Terkadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya
anemia berat. Bila hemoroid bertambah besar yang akhirnya dapat menonjol ke
luar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya biasanya dapat tereduksi spontan.
Pada tahap lanjut, pasien harus memasukkan sendiri setelah defekasi. Dan akhirnya
sampai pada suatu keadaan dimana tidak dapat dimasukkan kembali. Keluarnya
mukus dan terdapatnya feses di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang
mengalami prolaps permanen. Kulit di daerah perianal akan mengalami iritasi yang
menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh
kelembapan yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri akan terjadi bila
timbul trombosis luas dengan edema dan peradangan.

Dermatitis Perianal yang disebabkan oleh pruritus ani kronis.


V. Pemeriksaan
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras; yang
membutuhkan tekanan intraabdominal tinggi (mengejan), juga sering pasien harus
6

duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri yang merupakan gejala
radang. Kehamilan dan obesitas juga memegang peranan kausal dalam
menimbulkan gejala hemoroid.
Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang
menonjol ke luar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita
diminta mengedan.

Hemoroid interna yang mengalami prolaps, derajat IV (tanda panah hitam panjang). Linea
dentate (tanda panah hitam pendek), dan terlihat polip kecil (tanda panah putih).

Pada pemeriksaan colok dubur (rectal toucher) hemoroid interna tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak begitu tinggi, dan biasanya tidak
nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
rectum.
Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi, apalagi bila telah terjadi
trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi
epitel penghasil musin akan dapat dilihat pada satu atau beberapa kuadran.

Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis (tanda panah panjang) dan perianal tags
yang berasal dari penyakit sebelumnya (tanda panah pendek).

Selanjutnya secara sistematik dilakukan pemeriksaan dalam rectal secara


digital dan dengan anoskopi. Pada pemeriksaan rectal secara digital, mungkin tidak
ditemukan apa-apa bila masih dalam stadium awal. Pemeriksaan anaskopi
dilakukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan.
Anoskopi dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid
interna terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila
penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.

Ive's slotted aniscope with introducer

Proktosigmoideskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan


disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan yang lebih tinggi, karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses
harus diperiksa terhadap adanya darah samar.
Pada pemeriksaan, kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan umum. Karena
keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti hipertensi portal.
Diagnosis hemoroid:
- darah di anus
- prolaps
- perasaan tak nyaman anus
- pengeluaran lendir
- anemia sekunder (mungkin)
- tampak kelainan khas pada inspeksi
- gambaran khas pada anoskpoi/rektoskopi
VI. Diagnosis Banding
Perdarahan rectal yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga
terjadi pada:
8

Karsinoma kolon dan rectum

Kelainan divertikuler

Polip adenomatosa

Colitis ulserativa

Kelainan lain pada kolon dan rectum

Pemeriksaan sigmoideskopi sebaiknya dilakukan. Barium enema dan kolonoskopi


juga dilakukan secara selektif, tergantung dari keluhan dan gejala yang ada.
Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid
interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektal mempunyai bentuk yang khas
sehingga tidak sulit untuk membedakannya dengan hemoroid yang mengalami
prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari trombosis hemoroid
eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis
tengah dorsal yang disebut umbai kulit, dapat menunjukkan adanya fisura anus.

VII. Penatalaksanaan
A. Terapi Hemoroid Interna
Terapi hemoroid interna yang simptomatik harus ditetapkan secara
perorangan. Hemoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan
untuk menghilangkan pleksus hemoroidialis-nya, namun untuk menghilangkan
keluhan.
Kebanyakan pasien dengan hemoroid (tingkat I dan II) dapat diobati
dengan tindakan lokal yang sederhana dan ajuran diet. Hilangkan faktor
penyebab, misalnya obstipasi, dengan diet banyak makan-makanan berserat
seperti buah dan sayur, banyak minum, dan mengurangi daging. Makanan yang
berserat tinggi membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga
memudahkan defekasi dan mengedan secara berlebihan. Pasien dilarang makan
makanan yang merangsang.
Bila ada infeksi, berikan antibiotik peroral. Bila terdapat nyeri yang
terus-menerus dapat diberikan supositoria atau salep rectal untuk anestesi dan
pelembab kulit. Supositoria dan salep anus ini diketahui tidak mempunyai efek
9

yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringennya. Untuk melancarkan


defekasi saja dapat diberikan cairan paravin atau larutan magnesium sulfat 10
%.
Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena edema
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat
tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam
duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada
penyakit radang usus besar yang mendasarinya, misalnya penyakit Crohn,
maka terapi medik harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik.
1. Skleroterapi
Bila dengan pengobatan di atas tidak ada perbaikan, diberikan terapi
skleroting dengan menyuntikkan zat skleroting (sodium moruat 5 % atau
fenol dalam minyak nabati). Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia
yang merangsang. Satu hingga dua cc zat skleroting disuntikkan submukosa
ke dalam jaringan longgar di atas hemoroid interna, pada kuadran yang
terkena dengan harapan timbul inflamasi steril, yang kemudian menjadi
fibrotik, dan terjadi jaringan parut; lalu hemoroid mengecil. Injeksi
dilakukan dengan jarum hemoroid panjang melalui anoskopi, dan injeksi
harus dilakukan di atas mucocutanenus junction. Hanya akan terjadi sedikit
nyeri bila injeksi dilakukan pada tempat yang tepat. Komplikasi yang
terjadi jarang, biasanya berupa pengelupasan mukosa, infeksi, prostatitis
akut bila masuk ke dalam prostat, dan reaksi hipersensitif terhadap zat yang
disuntikkan.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang
makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I
dan II. Kontraindikasi pengobatan ini adalah hemoroid eksterna, radang,
dan adanya fibrosis hebat di sekitar hemoroid interna.
2. Ligasi dengan gelang karet
Untuk hemoroid yang besar, melebar atau menonjol / prolaps, ligasi
adalah terapi terbaik dengan ligasi gelang karet (rubber band ligation)
menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang
10

menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus.
Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di
sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia
terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid. Pada satu kali terapi
hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya
dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu.

Prosedur ligasi dengan gelang karet (Rubber Band Ligation)

Komplikasi tersering dari terapi ini adalah nyeri karena terkenanya garis
mukokutan sehingga ligasi harus dilepas. Untuk menghindari tersebut, alat
ligasi harus dipasang setinggi mungkin

dan diletakkan

di atas

mucocutaenus junction. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh


infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis,
biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.
3. Bedah beku
Hemoroid dapat dibuat nekrosis dengan cara membekukannya dengan
CO2 atau N2O dengan tercapainya suhu yang rendah sekali. Teknik bedah
krio ini tidak begitu banyak dipakai secara luas karena sulit mengontrol
mukosa yang terkelupas dan timbulnya bau yang tidak enak dari anus.
Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum
yang inoperabel.
4. Hemoroidektomi

11

Tindakan bedah diperlukan pada pasien dengan keluhan kronis dan


hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada
penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid
derajat IV yang mengalami trombosis dam kesakitan hebat dapat ditolong
segera dengan hemoroidektomi. Prinsip pertama hemoroidektomi adalah
eksisi hanya pada jaringan yang menonjol dan benar-benar berlebihan.
Eksisi konservatif dilakukan sehemat mungkin pada anoderm dan kulit
yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.
5. Teknik bedah lain

Dilatasi anal harus dilakukan dengan anestesi untuk merusak lapisan


submukosa pada kanal anus. Pengguna teknik ini percaya bahwa lapisan
submukosa ini menimbulkan obstruksi parsial yang berperan penting
dalam pembentukan hemoroid. Metode dilatasi menurut Lord ini
kadang disertai dengan penyulit inkotensia sehingga tidak dianjurkan.

Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, dan generator galvinis


adalah cara penatalaksanaan yang lebih baru. Cara tersebut relatif tidak
sakit, tetapi semuanya menimbulkan jaringan parut yang menyebabkan
fibrosis. Efektivitasnya dalam jangka panjang belum diketahui.

Teknik operasi Whitehead dilakukan dengan mengupas seluruh


hemoroidalis interna, membersihkan mukosa dari submukosa dan
melakukan reseksi. Lalu usahakan kontinuitas mukosa kembali.

Sedang teknik operasi Langenbeck, vena-vena hemoroidales interna


dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem
dengan chromic gut nomor 2/0, eksisi jaringan di atas klem. Sesudah itu
klem dilepas, dan jahitan jelujur di bawah klem diikat.
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat

menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih


dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil
yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi
12

dengan makan makanan berserat agar dapat mencegah timbulnya kembali


gejala hemoroid. Penderita penyakit Crohn harus ditangani hati-hati secara
konservatif

B. Terapi Hemoroid Eksterna


Pada keadaan dimana hemoroid eksterna mengalami trombosis; hal ini
bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis v.
hemoroidal eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya
ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengedan, atau partus. Vena
lebar yang menonjol itu dapat dijepit sehingga kemudian terjadi trombosis.
Kelainan yang nyeri sekali dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada
hubungannya dengan ada/tidaknya hemoroid interna. Kadang terdapat lebih
dari satu thrombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis
analis yang nyeri sekali, tegang, dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari
beberapa millimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan
ini dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan.
Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap,
sehingga masih terdapat lapisan tipis adventisia menutupi darah yang
membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, keadaan ini sangat nyeri; kemudian
nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan
berkurangnya edema akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan
perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai
empat hari.
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan
hangat, salep yang mengandung analgesic untuk mengurangi nyeri atau
gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat
membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
13

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik
dengan cara segera mengeluarkan thrombus atau melakukan eksisi lengkap
secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila thrombus sudah
dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit
dan pembentukan kembali thrombus di bawahnya. Nyeri segera hilang pada
saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di
daerah yang kaya akan darah.
Thrombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal
ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi
hemoroid eksterna yang mengalami thrombus tidak boleh dilakukan karena
kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi.
VIII. Komplikasi
Komplikasi penyakit ini adalah perdarahan hebat, abses, fistula
paraanal, dan inkarserasi. Untuk hemoroid eksterna, pengobatannya selalu
operatif. Tergantung keadaan, dilakukan eksisi atau insisi thrombus, serta
pengeluaran thrombus. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ani karena
eksisi yang berlebihan.
Terkadang hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi
ireponibel, sehingga tak dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang
mengakibatkan edema dan trombosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat
berlanjut menjadi trombosis yang melingkar pada hemoroid interna dan
hemoroid eksterna secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri hebat dan
dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.
Emboli septic dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses
hati. Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama.
Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi
portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah
dapat sangat banyak keluar.
IX. Prognosis

14

Dengan terapi yang tepat, keluhan pasien dengan hemoroid dapat


dihilangkan. Pendekatan konservatif harus dilakukan pada hampir setiap kasus.
Hasil dari hemoroidektomi cukup memuaskan. Untuk terapi lanjutan, mengedan
harus dikurangi untuk mencegah kekambuhan.

DAFTAR PUSTAKA
Anonim., Hemorrhoidectomy., YourSurgery_Com-Hemorrhoidectomy.htm., 2002
Anonim.,

Procedure

for

Prolapse

and

Hemorrhoids

(PPH),

www.hemorrhoidtreatmentcenter.com., 2003.
G. Zainea, M.D. George, Pfenninger, M.D. John L., Common Anorectal Conditions:
Part I. Symptoms and Complaints., www.aafp.org., 2001
G. Zainea, M.D. George, Pfenninger, M.D. John L., Common Anorectal Conditions:
Part II. Lesions., www.aafp.org., 2001
Murra-Saca MD. Julio Alejandro., Modern hemorrhoids treatment with rubber bands.,
www. murrasaca.com., 2003
Sjamsuhidayat., R., Wim de Jong., Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2., EGC., Jakarta.,
2005.
Tuwu., A., Pengantar Metode Penelitian Oleh Consuelo G. Sevilla., et al., UI Press.,
Jakarta., 2003.

15