Lampiran II

KEGIATAN DI UNIT IMUNISASI

N
o
1
2
3
4.
5.
6.
7.
8.

Hari/
Tanggal
Selasa/
10-06-2014
Selasa/
10-06-2014
Selasa/
10-06-2014
Selasa/
10-06-2014
Selasa/
10-06-2014
Selasa/
10-06-2014
Selasa/
10-06-2014
Selasa/
10-06-2014

Nama Bayi

Jenis
Kelamin

Umur
(bulan)

BB
(kg)

Imunisasi yang
diberikan

Keterangan
(mis: KIPI,
dll)

Quintan
Nasya

Perempuan

Campak

Elmuadi

Laki-laki

5,5

BCG, Polio-1

Firyan
Handayan

Perempuan

BCG, Polio-1

Fahri

Laki-laki

6,4

Dhifa Ahsan

Laki-laki

Alya Zaura

Perempuan

M. Al Daffa

Laki-laki

8,2

Fakhira

Perempuan

Polio-1,
DPT-HB1
Polio-3,
DPT-HB2
Polio-3,
DPT-HB2
Polio-4,
DPT-HB3
Polio-4,
DPT-HB3

Banda Aceh, Juni 2014

Disetujui oleh
Kepala UPTD Puskesmas Jeulingke

Dokter Pembimbing

drg. Juwairiyah Nst, M. Kes

dr. Astimarningsih

NIP. 19690729 1998032 2 007

Peg. 800/SPK/006/2014