Lampiran surat nomor :

tanggal :

Agustus 2016

KETENTUAN BERKAS USUL PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU

PERIODE JULI DESEMBER TAHUN ANGGARAN 2016 JENJANG TK
A. SUSUNAN BERKAS
1.

Formulir Pengisian Online Usul Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sesuai format.

2.

Fotokopi kartu NUPTK (bagi yang sudah memiliki)/ Validasi NUPTK dari PADAMU.

3.

Fotokopi KTP.

4.

Fotokopi Sertifikat Pendidik, kecuali bagi guru lulus sertifikasi tahun 2015 yang belum
diserahterimakan dari LPTK penyelenggara PLPG diganti dengan Surat Keterangan telah
lulus sertifikasi tahun 2015 dari Kepala Sekolah (cap asli).

5.

Fotokopi Struktur Program Kurikulum Semester Genap Tahun Ajaran 2016/2017.

6.

Fotokopi SK Pembagian Tugas Mengajar dan Jadwal Mengajar Semester Ganjil tahun ajaran
2016/2017 (harap distabilo pada nama, tugas dan jam mengajar, serta jadwal mengajar)
dilegalisir atasan langsung pada lembar yang tercantum nama guru saja.

7.

Daftar nama siswa per rombongan belajar (rombel) yang diampu.

8.

Fotokopi SK Pengangkatan Sebagai Kepala Sekolah (bagi KS).

9.

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan (SPMJ) dari Kepala Sekolah, sedangkan untuk
Kepala Sekolah dari Kepala UPT sesuai Kecamatan (format terlampir).

10. Fotokopi NPWP bagi yang memiliki.

11. Fotokopi Rekening Bank (BPD) yang dimiliki.
12. Surat Pernyataan Bermaterai.
B. KETENTUAN BERKAS
1. Bagi sekolah yang sedang tidak memiliki kepala sekolah, maka dapat dilegalisir kepala
sekolah pengganti yang resmi ditunjuk atau dapat dilegalisir pejabat di UPT masing-masing
kecamatan dengan menunjukkan dokumen asli.
2. Nomor Berkas dapat diunduh pada file excel: NOMOR BERKAS PROFESI JUL-DES 2016.
3. Berkas pembagian tugas dan jadwal mengajar harap di-stabillo, mohon diperhatikan karena
hal ini memperlancar dalam proses entri data.
4. Format Sampul, Formulir Usulan dan Format SPMJ disesuaikan dengan contoh format.
5. Berkas disusun sesuai urutan di atas, dijilid lakban atau jilid buku dengan sampul kertas BC
warna Hijau.
6. Pada masing-masing jeda nomor disisipkan HVS berwarna dengan tulisan sesuai nomor.
7. Berkas dikirimkan ke dinas secara kolektif melalui ketua IGTKI.
8. Berkas usul mohon untuk diikat rafia dengan kuat dan diurutkan sesuai nomor berkas serta
dipastikan tidak ada berkas guru yang tertinggal, karena pada saat penyerahan berkas usul
tersebut hanya akan kami cek sesuai pengumpulan per sekolah bukan per nama guru.

C. INFORMASI TAMBAHAN
1.

Perhitungan beban jam mengajar sesuai petunjuk teknis pembayaran tunjangan profesi tahun

2.

2016 yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Bagi guru yang belum tercantum dalam daftar : NOMOR BERKAS PROFESI JUL-DES 2016,

3.

maka menggunakan nomor berkas : 55555 (angka 5 lima digit).

Cek kembali kelengkapan berkas yang dikumpulkan. Berkas yang tidak lengkap tidak akan
diproses lebih lanjut.

NOMOR BERKAS :

BERKAS USULAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU
JENJANG TK JULI DESEMBER 2016

Nama

Unit Kerja

Kecamatan

Tempat, Tanggal Lahir

Bidang Studi Pokok

Nomor HP

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2016

FORMULIR PENGISIAN ONLINE USUL PEMBAYARAN TPG JULI - DESEMBER 2016

1. Nomor Berkas

(Sesuai nomor berkas yang diupload, jika tidak tercantum isikan 55555)
2. Nomor Kunci PTK

(Sesuai database PTK Sleman)

3. Nama Lengkap Tanpa Gelar

: _______________________________________

4. Nomor Induk Kependudukan pada KTP

: _______________________________________

(Terdiri dari 16 digit nomor, dengan format penulisan menggunakan tanda strip - setelah dua digit
nomor paling depan dan tanpa spasi, contoh: 34-02124809820010)
5. Nomor Peserta Sertifikasi/ sesuai konversi

: _______________________ (xxxxxx xxx xxxxx)

(Terdiri dari 14 digit nomor, dengan format penulisan menggunakan tanda strip - sebelum dan sesuda
tidak digit nomor yang menandakan kode bidang studi, contoh: 060402-027-10150)
6. Bidang Studi Sertifikasi

: _______________________

7. Kode Bidang Studi Sertifikasi Terbaru

: _____________

(Terdiri dari 3 digit nomor sesuai dengan kode bidang studi pada Juknis TPG Transfer Daerah)
8. Pendidikan Terakhir

: _______ ( SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 )

9. TMT Pertama Sebagai Guru

: ___________________(dd/mm/yyyy)

(Dituliskan tanggal, bulan, tahun dengan format dd/mm/yyyy, contoh: 28/09/1960)

10. TMT Sebagai Guru Tetap PNS/GTY

: ___________________(dd/mm/yyyy)

11. Status Kepegawaian

: _____________________ ( PNS / GTY )

12. Kode Sekolah Induk Saat Ini

: __________ (xxxxx)

(Terdiri dari 5 digit angka sesuai database PTK Sleman)

13. Nama Sekolah Induk Saat Ini

: __________________________, Kecamatan: ____________

14. Status Sekolah

: _______________ (Negeri/Swasta)

15. Mengajar Bidang Studi Pokok

: __________________________

16. Jml Jam Tatap Muka Pokok/Minggu

: ___________________(jam atau siswa utk guru BK/TI)

(Ditulis hanya angka saja, tanpa huruf atau tanda lain)

17. Mengajar Bidang Studi Lain

: ___________________

18. Jml Jam Tatap Muka Lain/Minggu

: ___________________(jam atau siswa utk guru BK/TI)

(Ditulis hanya angka saja, tanpa huruf atau tanda lain)

19. Jumlah Rombel Yang Diampu

: _______________ Jumlah Siswa Yang Diampu: __________

20. Tugas Tambahan

: ______________________

21. Sertifikat tugas tambahan

: Ada / Tidak

22. Mengajar di Sekolah Lain

: ________ ( Ya/Tidak )

23. Surat Tambah Jam Kepala Dinas

: ________ ( Ada / Proses / Tidak )

24. Nama Sekolah Lain

: _______________________________________

(Tidak Perlu diisikan apabila menjawab Tidak)

25. Bidang Studi di sekolah lain

: _______________________________________

26. Jml Jam di sekolah lain /Minggu

: ___________________ (jam atau siswa utk guru BK/TI)

27. S P M J

: Ada / Tidak

28. Golongan

: _______(II/ III/ IV/ Non PNS)

29. Ruang

: _______(A/ B/ C/ D/ Non PNS)

30. TMT Kenaikan Pangkat/ TMT Inpassing

: ___________________(dd/mm/yyyy)

31. Masa kerja golongan per 1 Januari 2016

: ___________ tahun, _________ bulan

(Masa kerja sebagai perhitungan gaji pokok. Dituliskan hanya angka saja, tanpa huruf)
32. Gaji Pokok Bulan Januari 2016 (Rp)

: ____________,- Sesuai PP Gaji Nomor 30 Tahun 2015

((Dituliskan hanya angka saja, tanpa huruf atau tanda lain)

33. Nomor NPWP (bagi yang memiliki)

: ________________________

34. Nomor Rekening Bank (BPD)

: ________________________

(Dituliskan sesuai dengan format yang tercantum pada buku rekening tanpa spasi, kecuali bagi yang
menggunakan rekening BPD maka tanda titik . harus diganti dengan tanda strip -)
35. Nama Tertulis di Buku Rekening

: _______________________________________

36. Nomor HP (bukan telepon rumah)

: ________________________

37. Alamat email pribadi

: ________________________ (Bagi yang memiliki)

Sleman,
Guru yang bersangkutan,

........................................

KOP SEKOLAH/ KOP UPT KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ....................................... Kabupaten Sleman
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: ....................................................................................

NIP/NUPTK

: ....................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: ....................................................................................

Jabatan

: Guru/ Kepala Sekolah

Pada saat ini masih menduduki jabatan sebagai guru .............................. (sebutkan bidang
studi yang diampu) dengan:
- Jumlah jam mengajar sebanyak

: .......... jam/minggu di sekolah induk.

- Jumlah jam tambahan mengajar

di sekolah lain sebanyak (jika ada)

: ......... jam/minggu di .........................................

- Total jam mengajar sebanyak

: .......... jam/minggu.

- Tugas tambahan sebagai

: ............................................ (KS, WKS, dll).

- TMT pertama sebagai guru

: ............................................

- Masa kerja sebagai guru selama

: ........ tahun ........ bulan (per 1 Januari 2016)

secara terus menerus tanpa terputus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai usulan pembayaran
tunjangan profesi periode Juli Desember 2016.
Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Sleman
:

Kepala,

.....................................................
NIP

Catatan :

SPMJ yang ditandatangani oleh Kepala UPT dibuat sendiri kemudian baru
diajukan ke UPT masing-masing kecamatan.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Unit Kerja

Jabatan

: Guru

NUPTK

Tempat, tanggal lahir :

menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengembalikan pembayaran tunjangan
profesi guru pada periode Juli Desember 2016, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak sesuai dengan ketentuan atau kondisi riil yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan usul
pembayaran tunjangan profesi guru periode Juli Desember 2016.

Sleman,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

NIP