I.
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5. Jenis Kelamin
Pria/Wanita x)
6. Agama
7. Status Perkawinan
8
NPWP
No NIK KTP
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8. Alamat Rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut
9. Keterangan Badan
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10.
Kegemaran
II.
PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO.
TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
1.
SD
2.
SLTP
4.
SLTA
5.
D.I
6.
D.II
7.
D.III/AKADEMI
8.
D.IV
9.
S.1
10.
S.2
11.
S.3
12.
SPESIALIS I
13.
SPESIALIS II
14.
PROFESI
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH /
DIREKTUR /
DEKAN
/PROMOTOR
NAMA / KURSUS
/ LATIHAN
LAMANYA / TGL /
BLN / THN / S.D.
TGL / BLN / THN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
IJAZAH / TANDA
LULUS SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4
TEMPAT
KETERANGAN
PANGKAT
2
GOL
RUANG
PENGGAJIAN
3
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
4
GAJI
POKOK
5
PEJABAT
NOMOR
TGL.
PERATURAN
YANG DIJADIKAN
DASAR
SURAT KEPUTUSAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NO.
JABATAN /
PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
PEJABAT
NOMOR
TGL.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
V. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DAAM
ORGANISASI
DALAM TH S/D
TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DAAM
ORGANISASI
DALAM TH S/D
TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DAAM
ORGANISASI
DALAM TH S/D
TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
NAMA
KETERANGAN
NO.
1
1.
2.
3.
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
3
TANGGAL
NOMOR
4
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan
yang diambil pemerintah
., ..
Yang membuat
( )
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau
dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )
SURAT
PE R N YATAAN
..
..
Agama
..
AlamaT
..
..
..
., ..
Yang membuat
( )