ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI
DI RUANG ICU (MATAHARI) / ICCU (ASOKA)
RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal Masuk

10-01-2007

No. Register

66 98 28

Tanggal Operasi

5-01-2007

Nomor Bed

Tanggal Pengkajian

15-01-2007

Ruang/Kelas

Intensif / I

Diagnosa Medis

Post Op Laparatomi

IDENTITAS KLIEN
Nama

An. N

Umur

7 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Suku/Bangsa

Banjar/Indonesia

Bahasa

Banjar

Pendidikan

SD Kelas I

Pekerjaan

Ikut orangtua

Alamat

Jl. P.H.M Noor Gg. Sekata RT.20 Banjarmasin

Alamat yang mudah dihubungi

Ditanggung oleh

Askeskin

I.

PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM

Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda
kesadaran baik dan keadaan umum lemah.

II.

PENGKAJIAN KESADARAN
Saat dilakukan pengkajian klien berespon terhadap lingkungan sekelilingnya dan
sadar terhadap kejadian yang menimpa, yang ditandai dengan kesadaran yang baik
(compos mentis).

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal

Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada
kemungkinan fraktur cervical.
B. Breathing dan Ventilasi
Frekuensi napas 28 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada
bunyi napas tambahan.
C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan
Nadi 135 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal
serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma
D. Disability
Tingkat kesadaran klien

: compos mentis

GCS

: Eye : 4 (membuka mata spontan)

Verbal : 5 (orientasi baik)
Motorik : 6 (menurut perintah)

Total GCS
Sensorik

: 15
Pupil

Keadaan ekstremitas

: mengecil waktu dirangsang dg cahaya

: kemampuan motorik klien tidak mengalami
parese

Refleks

: normal

Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat Penyakit
Keluhan utama klien masuk RS karena perutnya kembung, dan sejak 1 minggu
sebelum masuk RS perut klien kembung disertai nyeri. Setelah BAB kembung
berkurang. Sebelumnya anak panas, panasnya naik turun. Setelah diberi obat
penurun panas, panasnya turun, kemudian panasnya naik lagi. Panas ini
berlangsung 1 minggu sebelum masuk RS serta selera makan klien menurun
sejak sakit.

1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy

2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2)
Keterangan: 0 : Tidak nyeri
1 : Nyeri ringan
2 : Nyeri sedang
3 : Nyeri berat
4 : Nyeri sangat berat
5 : Sangat berat sekali (Syok neurogenik)
5. Time

: nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur

1. TD

:-

2. Nadi

: 135 x/mnt

3. Pernafasan

: 28 x/mnt

4. Suhu

: 36,50C

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)

1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah
a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah
Rambut klien berwarna hitam, lurus, tidak ada luka dan perubahan
pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing.
b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir
Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di
telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan
bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna
kemerah-merahan (pink).
c. Periksa leher
Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.

2. Pengkajian Dada
Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
3. Abdomen dan Pelvis
Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak
adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri
pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op.
P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2)
Keterangan : 0 = Tidak nyeri

3 = Nyeri berat

1 = Nyeri ringan

4 = Nyeri sangat berat

2 = Nyeri sedang

5 = Sangat berat sekali

(Syok neurogenik)

T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak.

4. Ekstremitas
Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang
infuse 2, jalur I D% + 1 amp neurobion drip
II Ka-en 3 B + Vit C 3 amp
Pada ekstremitas bawah bagian kiri
5. Tulang Belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet
maupun luka.
6. Psikososial
Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 15-01-2007
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV

Hasil

Nilai Rujukan

9.9
37.2
3.77
30
296

11.0 15.0
4.0 10.5
4.50 6.00
40 50
150 350
11.5 14.7

g/dl
ribu /ul
juta/ul
vol%
ribu/ul
%

MCV, MCH, MCHC

MCV
MCH
MCHC

80.1
26.3
32.8

80.0 97.0
27.0 32.0
32.0 38.0

fl
pg
%

Hitung Jenis
Eosinofil %
Eosinofil

0.2
0.08

1.0 3.0
< 0.3

%
Ribu/ul

Kimia
Hati dan Jantung
Albumi

3.5

3.9 4.4

g/dl

2. Rontgen
Pada tanggal 3-01-2007
3. Pengobatan
Pada tanggal 15-01-2007
-

Inf Pan Amin 5

Inf. Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hr

D 10% drip neurobion 1 amp

Inf. Aminovel 1 fls/hari

Inf NaCl

Metronidazole 3 x 250 mg

Cefotaxim

3 x 500 mg

Antrain

3 x amp

Ronitidin

3 x amp

k/p

Satuan

V.

ANALISA DATA
No
Data Subjektif & Objektif
1 DS: DO: - Klien tampak kurus
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur dan terlihat lemah
- TTV :
TD : R : 28 x/mnt
N : 135 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Pan Amin 6
- Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1
amp Neurobion/hari. II : KaEn 3B + Vit C 3 amp/hari/
Aminovel/1 fls/hari. Total
1500-1750 / 24 jam
- Pembuangan drainase 1100
cc/24 jam
2

DS: Klien mengatakan sakit apabila

dia bergerak
DO: -

Masalah
Kekurangan
volume cairan
dan elektrolit

Insisi
pembedahan

Nyeri (akut)

Adanya insisi
pembedahan
Laparatomy

Resiko terjadi
nya infeksi

Klien terlihat gelisah

Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
Klien terlihat meringis
Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
5 : nyeri berat sekali
(Syok neurogenik)

DS: DO: -

Etiologi
Kehilangan
melalui jalan
abnormal
(adanya selang
drainase pada
abdomen)

Tanda-tanda vital
TD : R : 28 x/mnt
N : 135 x/mnt T : 36,30C
Tampak kemerahan pada luka
operasi
Adanya drainase
Inf. NaCl
Metronidazole 3 x 250 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg

No
Data Subjektif & Objektif
4 DS: Klien mengatakan ingin bangun
karena merasa lelah berbaring
terus
DO: -

Etiologi
Kelemahan
(status tirah
baring)

Masalah
Intoleransi
aktivitas

Klien bed rest total

Klien terlihat lemah

VI. DAFTAR MASALAH

No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Muncul
1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit
15 Januari 2007
berhubungan dengan kehilangan melalui
jalan abnormal (adanya selang drainase
pada abdomen) ditandai dengan:
DS: DO: - Klien tampak kurus
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur dan terlihat lemah
- TTV :
TD : R : 28 x/mnt
N : 135 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Pan Amin 6
- Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp
Neurobion/hari. II : Ka-En 3B +
Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1
fls/hari. Total 1500-1750 /24
jam
- Pembuangan drainase 1100
cc/24 jam
2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi
15 Januari 2007
pembedahan ditandai dengan:
DS: Klien mengatakan sakit apabila dia
bergerak
DO: - Klien terlihat gelisah
- Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri 4 : nyeri sangat berat
1 : nyeri ringan 5 : nyeri berat sekali
2 : nyeri sedang
(Syok neurogenik)

3 : nyeri berat

Tanggal Teratasi

No
Diagnosa Keperawatan
3 Resiko terjadi nya infeksi berhubungan
dengan adanya insisi pembedahan
Laparatomy ditandai dengan:
DS: DO:

Tanggal Muncul
15 Januari 2007

Tanda-tanda vital
Tampak kemerahan pada luka
operasi
Adanya drainase
Inf. NaCl
Metronidazole 3 x 250 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan (status tirah baring) ditandai
dengan :
DS: Klien mengatakan ingin bangun
karena merasa lelah berbaring terus
DO:

Tanggal Teratasi

15 Januari 2007

Klien bed rest total

Klien terlihat lemah

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No
1

Hari/Tgl/
Jam
Senin,
15 Januari
2007

Dx.
Kep.

Tujuan
Dalam 3x24 jam
perawatan
keseimbangan
cairan dapat
dikembalikan
dengan kriteria hasil:
- Input dan output
seimbang
- TTV stabil

Intervensi Keperawatan

Rasional

1) Pantau tanda-tanda
vital dan catat

1. Mengkaji status
kesehatan klien

2) Ukur haluaran dan

masukan

2. Mengetahui intake dan

output cairan

3) Berikan cairan
pengganti

3. Pemberian cairan yang

benar mempercepat
keseimbangan

4) Pertahankan infuse
tetap terpasang

4. Mempertahankan
keseimbangan cairan

5)

5. Membantu pemulihan

Berikan vitamin

No
2

Hari/Tgl/
Jam
Senin,
15 Januari
2007

Senin,
15 Januari
2007

Senin,
15 Januari
2007

Dx.
Kep.

Tujuan

Intervensi Keperawatan

Dalam 3x24 jam

perawatan diharap
kan nyeri yang
dirasakan klien tidak
ada lagi dengan
kriteria:
- Klien tidak gelisah
lagi
- Pada daerah
bekas operasi
tidak terlihat lagi
kemerahan
- Klien tidak
meringis lagi
- Skala nyeri 0

1. Kaji pola istirahat anak

dan kegelisahan

Tidak terjadinya
infeksi selama
perawatan dengan
kriteria evaluasi:
- Tidak ada tandatanda peradangan

1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Kaji tanda-tanda
peradangan

Klien kembali dapat

beraktivitas secara
normal dalam 3 hari
perawatan dengan
kriteria:
- Klien mampu
mengidentifikasi
faktor yang
memperberat
aktifitas
- Klien mampu
beraktivitas dalam
terapi
- Klien mendemonstrasikan kekuatan
untuk beraktivitas

2. Tenangkan anak
3. Berikan aktivitas bermain
yang sesuai dengan usia
dan kondisinya
4. Support emosional anak
5. Berikan analgetik sesuai
prosedur

3. Rawat luka, ganti perban

dengan memperhatikan
teknik aseptic
4. Pertahankan teknik
sterilisasi
5. Kolaborasi penggunaan
antibiotic
1. Kaji keterbatasan aktivitas
dan kelemahan
2. Bantu melaksanakan
aktifitas
3. Latih aktifitas secara
bertahap

Rasional
1. Memberikan informasi
dasar dalam menentukan rencana
keperawatan
2. Mengurangi rasa nyeri
3. Mengarahkan pada
anak agar nyeri yang
dirasakan berkurang
4. Mengurangi rasa nyeri
5. Mengurangi rasa nyeri

1. Tanda awal adanya

telah terjadi infeksi
2. Penanganan diri
terhadap adanya
infeksi
3. Menghindarkan
terjadinya infeksi
4. Menghindarkan
terjadinya infeksi
5. Membunuh kuman
bakteri
1. Mengidentifikasi
kemampuan klien
2. Mempermudah
dalam aktifitas klien
3. Melatih aktifitas anak
mengembalikan ke
aktifitas normal

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
1

Hari/Tgl/Jam
Selasa,
16 Januari
2007

Dx.
Kep.

Tindakan
1) Memantau tanda-tanda
vital dan catat
2) Mengukur haluaran dan
masukan
3) Memberikan cairan
pengganti
4) Mempertahankan infuse
tetap terpasang
5) Memberikan vitamin

Evaluasi
S:

O:

Selasa,
16 Januari
2007

1) Mengkaji pola istirahat

anak dan kegelisahan
2) Menenangkan anak
3) Mensupport emosional
anak
4) Memberikan analgetik
sesuai prosedur

Klien tampak berbaring di tempat

tidur dan terlihat lemah
TTV :
TD : N : 132 x/mnt
R : 28 x/mnt
T : 36,30C
Klien tampak kurus
Pembuangan drainase 1100
cc/24 jam
Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp
Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit
C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari.
Total 1500-1750 /24 jam
Inf. Pan Amin 6

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan sakit apabila dia

bergerak

O:

Klien terlihat gelisah

Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
Klien terlihat meringis
Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
5 : nyeri berat sekali
(Syok neurogenik)

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

No
3

Hari/Tgl/Jam

Dx.
Kep.

Selasa,
16 Januari
2007

Tindakan

Evaluasi

1) Mengobservasi tandatanda vital

2) Mengkaji tanda-tanda
peradangan
3) Merawat luka, ganti perban
dengan memperhatikan
teknik aseptic
4) Mempertahankan teknik
sterilisasi
5) Berkolaborasi penggunaan
antibiotic

Selasa,
16 Januari
2007

1) Mengkaji keterbatasan
aktivitas dan kelemahan
2) Membantu melaksanakan
aktifitas

S:

O:

Tanda-tanda vital
TD : N : 132 x/mnt
R : 28 x/mnt
T : 36,30C
Tampak kemerahan pada luka
operasi
Adanya drainase
Inf. NaCl
Metronidazole 3 x 250 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan ingin bangun

karena merasa lelah berbaring terus

O:

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Klien bed rest total

Klien terlihat lemah

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

No
1

Hari/Tgl/Jam
Rabu,
17 Januari
2007

Dx.
Kep.

Catatan Perkembangan
S:

O:

Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah

TTV :
TD : R : 348 x/mnt
N : 132 x/mnt T : 36,30C
Klien tampak kurus
Pembuangan drainase 900 cc/24 jam
Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C
3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam
Inf. Pan Amin 6

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

No
2

Hari/Tgl/Jam
Rabu,
17 Januari
2007

Rabu,
17 Januari
2007

Dx.
Kep.

Catatan Perkembangan
S:

Klien mengatakan masih sakit apabila dia bergerak

O:

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

O:

Rabu,
17 Januari
2007

Klien masih gelisah

Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan
Klien masih meringis
Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
5 : nyeri berat sekali
(Syok neurogenik)

Tanda-tanda vital
TD : R : 34 x/mnt
N : 132 x/mnt T : 36,30C
Tampak kemerahan pada luka operasi
Adanya drainase
Inf. NaCl
Metronidazole 3 x 250 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring

O:

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Klien mengalami penurunan kesadaran spoor (GCS : E1, V1, M4)

Klien bed rest total
Klien terlihat lemah

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddarth. Jakarta: EGC.
Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.