(PANELKANAS)
Tahun 2016
DAFTAR PERTANYAAN SURVEY RUMAH TANGGA
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat/HP:
Bersedia menjadi responden pada penelitian yang berjudul PANEL KELAUTAN DAN PERIKANAN NASIONAL
(PANELKANAS). Data yang tercantum dalam daftar isian ini saya isi/jawab dengan sebenarnya dan
menurut keadaan yang sesungguhnya. Surat persetujuan menjadi responden ini saya setujui dengan
ikhlas tanpa pamrih dan paksaan dari pihak manapun.
Demikian lembar persetujuan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan semestinya.
Responden,
(
)
I. INFORMASI UMUM
NO
101
.
102
.
103
.
104
.
105
.
106
.
107
.
108
.
109
.
RINCIAN
ID
Nama Responden
Etnis / Suku
RT /Kampung
RW /Dusun
Desa /Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
111
.
Status Responden
112
.
Pengalaman Usaha
NO
201
.
202
.
203
.
204
.
ISIAN
RINCIAN
Nama Enumerator
Tanggal Wawancara
Tanggal Editing
Nama Pemvalidasi
Pemilik (PTL) -1
Nahkoda (PTL) -2
ABK (PTL) -3
tahun
II. KETERANGAN ENUMERATOR
ISIAN
Nama
No.
(1)
Status Dalam
Rumah
Tangga:
1 = Kepala
Keluarga
2 = Istri
3 = Anak
4 = Anggota
Rumah Tangga
Lainnya
(sebutkan)
Jenis
Kelamin :
1 = Pria
2=
Wanita
(2)
(3)
Umur
(tahun)
Sebutkan
Lama
pendidikan
(Tahun)
(4)
Tingkat Pendidikan
Non Formal
Formal
(5)
Sebutkan jenis
pelatihan
terkait sektor
kelautan dan
perikanan yang
pernah diikuti
(6)
Waktu
Pelaksanaa
n
Pelatihan(h
ari)
(7)
Sumber Dana
Mengikuti
Tujuan Mengikuti
Pelatihan :
Pelatihan :
1 = Program
1 = Kebutuhan
Pemerintah
Pekerjaan
2 = Program
2 = Materi menarik
LSM
3 = Lainnya
3= Biaya
(sebutkan)...
Sendiri
(8)
(9)
No.
(1)
(2)
Pekerjaan 1
Jenis
Jumlah
Pekerjaan*
Pendapatan
(Rp/tahun)
(3)
Pekerjaan 2
Jenis
Jumlah
Pekerjaan*
Pendapatan
(Rp/tahun)
(4)
(5)
(6)
Pekerjaan 3
Jenis
Jumlah
Pekerjaan*
Pendapatan
(Rp/tahun)
(7)
(8)
Jenis Pekerjaan
Nelayan Pemilik
Nahkoda
ABK
Pembudidaya
Buruh Pembudidaya
Pedagang Perikanan
Pengolah ikan
Buruh usaha
Perikanan
PNS
Kode
Jenis Pekerjaan
10
11
12
13
14
15
16
17
TNI/POLRI
Petani
Buruh Tani
Buruh Industri
Tukang bangunan
Karyawan
Wiraswasta
18
TKI
Penyedia jasa
V. ASET RUMAH TANGGA
Jenis Aset
Volume
(Unit)
Satuan
Nilai Satuan
(Rp.)
Nilai Total
(Rp.)
Cara
Perolehan :
1 = Beli
2 = Warisan
3 = Pemberian
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No.
501.
Rumah
502.
503.
Lahan/Tanah
Alat Transportasi :
Unit
m2
Jenis Aset :
1=
Produktif
2 = Tidak
Produktif
(7)
(8)
504.
505.
Mobil
Sepeda Motor
Sepeda
Perahu
Perhiasan/Emas
Hewan Ternak
506.
Perlengkapan Elektronik
507.
Tabungan
Unit
Unit
Unit
Unit
Gram
Ekor
Unit
Rupiah
VI. KESEHATAN
No
601.
602.
Pertanyaan
Berapa kali anda dan anggota keluarga anda sakit
dalam satu tahun terakhir ?
a. Sakit ringan (flu, sakit kepala, masuk angin, dsb)
b. Sakit berat (tipes, DBD, TBC dsb atau yang harus
rawat inap)
603.
Sakit ringan
b. Sakit berat
Alasan memilih cara pengobatan ketika sakit ?
a.
Dibiarkan
b.
c.
Puskesmas
d.
Dokter
e.
Pengobatan alternatif
f.
Rumah sakit
604.
Apakahandaterdaftarsebagaipesertaasuransikesehat
an ?
1. Jamkesmas
2. BPJS/ Askes
3. Asuransiswasta
605.
Apakahandaseringmenggunakanasuransikesehatan ?
Jawaban
Frekuensi (kali/tahun)
a.
..............................................
b.
.............................................
Dibiarkan
Beliobatwarung
Puskesmas
Dokter
Pengobatan alternatif
Rumahsakit
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
Ya
Sering
1.
2.
Jamkesmas
BPJS/ Askes
Tidak
Jarang
Tidak pernah
10
19
11
Bagan
perahu/rakit
Bagan tancap
Serok dan Songko
Anco
Jaring angkat
lainnya
Rawai tuna
Rawai hanyut lain
selain rawai tuna
Rawai tetap
12
4
5
6
13
14
15
7
8
Pukat pantai
Pukat cincin
16
17
18
28
Bubu
20
Rawai dasar
tetap
Huhate
29
Perangkap lainnya
21
Pancing tonda
30
22
23
24
Pancing ulur
Pancing tegak
Pancing cumi
31
32
33
Alat
laut
Alat
Alat
Alat
25
26
Muroami
Jala tebar
27
Jermal
36
pengumpul rumput
penangkap kerang
penangkap teripang
penangkap kepiting
:
: 1. Bensin 2. Solar 3. Minyak Tanah 4. Campuran 5. Lainnya
: . PK
: . Unit
: 1. baru
2. bekas
: ...................
: Rp /unit
: . Tahun
: 1. Modal sendiri
2. Kredit formal 3. Kredit informal
4. Bantuan pemerintah 5. Keluarga
6. Campuran
:
: 1. Bensin 2. Solar 3. Minyak Tanah 4. Campuran 5. Lainnya
: . PK
: . Unit
: 1. baru
2. Bekas
: ...................
: Rp /unit
:.tahun
: 1. Modal sendiri
2. Kredit formal 3. Kredit informal
4. Bantuan pemerintah 5. Keluarga
6. Campuran
1
2
3
4
5
6
7
Juragan -2
9
10
11
12
13
14
Status Kepemilikan:
Sendiri -1
Kelompok -3
Sewa -4
Lainnya -5
Jumlah
(Unit)
Kondisi
Baru -1
Bekas -2
Umur Ekonomi (Tahun)
Harga Beli (Rp)
15
Kredit formal -2
16
17
18
19
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Generator
Accu
Lampu
Peralatan Memasak
Mesin Penarik Jaring
GPS
Fish finder
8. Peralatan komunikasi/HT
9. Rumpon
10. Kompresor
11. Pelampung
12. Rumah Bagan
13. Alat selam
14. Alat Snorkeling
15. Ganco
16. Layang-layang
17. Box Pendingin(coolbox)
18. Layar
19. Lainnya
Sumber modal:
Modal sendiri -1
Kredit informal -3
Bantuan
pemerintah -4
Keluarga -5
Campuran -6
Jenis
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
80
1
(2)
(3)
(4)
Docking kapal
Lainnya
5
6
BIAYA VARIABEL BERDASARKAN MUSIM (per trip)
901
Jenis
Satuan
Jumlah Rata-Rata (satuan/trip)
Harga per satuan (Rp/Trip)
Musim
Musim
Puncak
IX.
Liter
Sedang
Paceklik
Puncak
Sedang
Paceklik
Liter
Liter
Liter
Liter
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Buah
Kg
Paket
orang
orang
orang
orang
Paket
Paket
Paket
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Solar
Bensin murni
Bensin Campur
Oli campur
Minyak tanah
Es balok
Umpan yang dibeli
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
10
0
11
12
13
14
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2
3
4
5
6
7
8
9
Januari
Februar
i
Maret
April
Mei
Juni
Juli
10
Oktober
Agustus
11
Novem
Septem
12
ber
Desem
ber
ber
Alasan tidak melaut .
1002. Adakah hari-hari tertentu saudara tidak melakukan penangkapan ikan/pantangan? 1. ya
2. tidak
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Musim Produksi
1 = Tinggi;
2 = Sedang;
3 = Rendah
Jenis alat
tangkap
Jenis
Ikan
Domina
n
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
Hasil Tangkapan
Produks
Harga
i dalam
Ikan
sebulan
(Rp/kg)
(Kg)
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
Nilai
produksi
(Rp)
Total
Trip
Bulan
Musim Produksi
1 = Tinggi;
2 = Sedang;
3 = Rendah
Jenis alat
tangkap
Agustus
Bulan
Musim Produksi
1 = Tinggi;
2 = Sedang;
3 = Rendah
Jenis Alat
Tangkap
Septemb
er
Oktober
Novembe
r
Desembe
r
Jenis
Ikan
Domina
n
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
Jenis
Ikan
Domina
n
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
lainnya
Jumlah
Hasil Tangkapan
Produks
Harga
i dalam
Ikan
sebulan
(Rp/kg)
(Kg)
Hasil Tangkapan
Produks
Harga
i dalam
Ikan
sebulan
(Rp/kg)
(Kg)
Nilai
produksi
(Rp)
Total
Trip
Nilai
produksi
(Rp)
Total
Trip
Albakora
Alu-alu/
Manggilala/Pucul
Banyar
Bawal hitam
Bawal putih
Belanak
Beloso/Buntut kerbo
Bentong
9
1
0
1
1
1
Beronang kuning
Beronang lingkis
Biji nangka
Biji nangka karang
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
4
1
4
Ikan pedang
Ikan sebelah
Ikan terbang
Japuh
Julungjulung
Kakap
merah
Kakap putih
Kapas-kapas
Kembung
Kenyar
Kerapu
balong
Kerapu
6
1
6
2
6
3
6
4
6
5
6
6
6
7
6
8
6
9
7
0
7
1
7
Manyung
91
Pari burung
92
Ikan Lainnya
93
Kepiting
Pari kekeh
94
Penyu
Pari kelelawar
Pari kembang, Pari
macan
95
Rajungan
96
Udang barong
Peperek
97
Udang dogol
Pinjalo
98
Udang krosok
Rejung
99
10
0
10
1
10
Udang lainnya
Selanget
Selar
Senuk
Udang putih
Udang ratu/raja
Udang windu
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
Cakalang
Cendro
Cucut botol
Cucut lanyam
Cucut martil,
Capingan
Cucut tikus, Cucut
monyet
Daun bambu/Talangtalang
Ekor kuning/Pisangpisang
Gerot-gerot
Golok-golok
Gulamah/Tigawaja
Ikan beronang
Ikan gaji
Ikan gergaji
Ikan layaran
Ikan lidah
Ikan napoleon
Ikan nomei/Lomei
2
4
3
4
4
4
5
4
6
4
7
4
8
4
9
5
0
5
1
5
2
5
3
5
4
5
5
5
6
5
7
5
8
5
9
6
0
bebek
Kerapu
karang
Kerapu
lumpur
Kerapu sunu
Kerongkerong
Kuniran
Kurau
Kurisi
Kuro/Senang
in
Kuwe
Layang
Layur
Lemadang
Lemuru
Lencam
Lisong
Lolosi biru
Madidihang
Mako
2
7
3
7
4
7
5
7
6
7
7
7
8
7
9
8
0
8
1
8
2
8
3
8
4
8
5
8
6
8
7
8
8
8
9
9
0
Serinding tembakau
Setuhuk biru
Setuhuk hitam
Setuhuk loreng
Siro
Slengseng
Sunglir
Swanggi/Mata besar
Tembang
Tenggiri
Tenggiri papan
Teri
Terubuk
Tetengkek
Tongkol abu-abu
Tongkol komo
2
10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2
11
3
11
4
11
5
11
6
11
7
11
8
Tongkol krai
Tuna mata besar
XI.KETENAGAKERJAAN
1101 Sebutkan keragaan struktur, curahan tenaga kerja dan sistem bagi hasil sesuai dengan tabel
berikut.
1101. Curahan Tenaga Kerja dalam 1 unit penangkapan
Hubungan
Kekerabatan
Tenaga Kerja
Jumlah
Status
Keluarga Inti -1 tenaga kerja
pekerjaan
Keluarga besar -2
(orang)
Luar Keluarga
-3
(1)
(2)
(3)
1.
2.
110
13.
4.
5.
Pemilik
Nahkoda
Juru Mesin
Juru Masak
ABK
6.
7.
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
Lama
waktu per
trip
(Hari/trip)
Jumlah
trip per
bulan
(3)
1
2
3
4
5
6
7
Bagi Hasil
(%)
(5)
(4)
1
2
3
4
5
6
7
Bu
ang
um
pan
Lainnya
Jumlah
Upah/Trip
(Rp)
1
2
3
4
5
6
7
(6)
1
2
3
4
5
6
7
RINCIAN
KODE
Jenis
(1)
Jumlah Pengeluaran(Rp/minggu)
(2)
1 Padi-padian
1.1 Beras
1.2 Lainnya
1.
1
2 Umbi-umbian (ubi/sagu/dll)
1.
2
3 Ikan/udang/cumi/kerang
3.1 Segar/basah
3.2 Asin/diawetkan
4 Daging (ayam/sapi/dll)
5 Telur dan susu
5.1 Telur ayam/itik/puyuh
5.2 Susu murni, susu kental, susu bubuk, dll.
6 Sayur-sayuran
1201
.1
7 Kacang-kacangan
8 Buah-buahan
3.
1
3.
2
4
5.
1
5.
2
12 Konsumsi lainnya
12.2 Lainnya
10
11
12.
1
12.
2
13.
1
13.
2
13.
3
14.
1
14.
2
RINCIAN
KODE
Jenis
(1)
Jumlah Pengeluaran(Rp/bulan)
(2)
1.1
1.2
1.3
1.4
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
RINCIAN
KODE
Jenis
(1)
Jumlah Pengeluaran(Rp/Tahun)
(2)
5.1
5.2 Pungutan/retribusi
5.2
5.3
5.4
6
D. MODAL SOSIAL
XIII. MODAL SOSIAL
1301.1.1
1301. PARTISIPASI
1301.1. Partisipasi Sosial
Dalam setahun terakhir, seberapa sering bertemu dengan anggota keluarga
0 = tidak
besar dalam pertemuan keluarga?
pernah
1301.1.2
1301.1.3
1301.1.4
1301.1.5
0 = tidak
pernah
1= jarang/ 6
bulan 1 kali
1=jarang/
sebulan 1 kali
0= tidak
0 = tidak
pernah
1=jarang/
sebulan 1 kali
0 = tidak
pernah
1=jarang/
sebulan 1 kali
1301.1.7
0 = tidak
pernah
1301.1.8
1301.1.9
1301.1.6
1301.1.10
0= tidak
2= sering/ paling
3= sangat sering/ setiap
sedikit semingg 1 hari
kali
2= sering/ paling
3= sangat sering/setiap
sedikit seminggu
hari
1 kali
1= ya
2= sering/ paling
3= sangat sering/setiap
sedikit seminggu
hari
1 kali
1= ya
3= sangat sering/setiap
hari
1=jarang/
setahun 1 kali
2= sering/ paling
sedikit seminggu
1 kali
2= sering/
sebulan 1 kali
0 = tidak
pernah
1=jarang/
setahun 1 kali
2= sering/
sebulan 1 kali
3= sangat sering/setiap
Trip penangkapan
0 = tidak
pernah
0 = tidak
pernah
1=jarang/
setahun 1 kali
1=jarang/
setahun 1 kali
2= sering/
sebulan 1 kali
2= sering/
sebulan 1 kali
3= sangat sering/setiap
Trip penangkapan
3= sangat sering/setiap
Trip penangkapan
0=
0=
0=
0=
0=
0=
0=
0=
0=
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
1=
1=
1=
1=
1=
1=
1=
1=
1=
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
3= sangat sering/setiap
Trip penangkapan
1301.2.2
1301.2.3
1301.2.4
Arisan RT
Pengajian
Apakah anda masuk ke dalam kepengurusan organisasi tersebut?
Apakah anda terlibat dalam pengambilan keputusan dalam organisasi
tersebut?
Apakah keterlibatan anda dalam organisasi memberikan kemudahankemudahan kepada anda dalam menjalankan usaha penangkapan ikan?
1301.2.5
1301.3.1
1301.3.2
Apakah anda menjadi anggota aktif dalam salah satu partai politik?
Apakah anda menjadi pengurus dari salah satu partai politik?
1301.3.3
0=
0=
0=
0=
0= tidak ada
0= pertemuan
1 thn 1 kali
tidak
tidak
tidak
tidak
1=
1=
1=
1=
1 =sedikit
mendapat
kemudahan
1= pertemuan
6 bln 1 kali
ya
ya
ya
ya
2= cukup mendapat
kemudahan
2= pertemuan 1 bln
1 kali
1301.3Partisipasi Politik
0= tidak aktif
1 = kurang aktif
0= tidak
1 = pernah tapi
pernah
jarang
Apakah keterlibatan anda dalam partai politik memberikan kemudahan0= tidak ada
1 =sedikit mendapat
kemudahan dalam menjalankan usaha?
kemudahan
3= sangat
memberikan
kemudahan
3= pertemuan 1
minggu 1 kali
2= aktif
2= sering
3= sangat aktif
3= ya
2= cukup mendapat
kemudahan
3= sangat
memberikan
kemudahan
1302.1.2
1302.1.3
1302.1.4
1302.1.5
kadang2
kadang2
kadang2
2= sering
2= sering
2= sering
3=Selalu
3=Selalu
3=Selalu
kadang2
kadang2
kadang2
2= sering
2= sering
2= sering
3=Selalu
3=Selalu
3=Selalu
kadang2
kadang2
kadang2
2= sering
2= sering
2= sering
3=Selalu
3=Selalu
3=Selalu
kadang2
kadang2
kadang2
2= sering
2= sering
2= sering
3=Selalu
3=Selalu
3=Selalu
kadang2
2= sering
3=Selalu
dari juragan?
1302.1.6
1302.2.1
1302.2.2
1302.2.3
1302.2.4
1302.2.5
1302.3.1
1302.3.2
1302.3.3
1303.1
1303.2
1303.3
1303.4
Apakah
a.
b.
c.
Pernah
0= tidak
0= tidak
0= tidak
1= ya
1= ya
1= ya
2= sering
3=Selalu
2= Percaya
3= sangat Percaya
2= Percaya
2= Percaya
2= Percaya
3= sangat Percaya
3= sangat Percaya
3= sangat Percaya
2= Percaya
3= sangat Percaya
2= Percaya
3= sangat Percaya
2= Percaya
3= sangat Percaya
0= tidak
1= ya
0= tidak
0= tidak
1= ya
1= ya
0= tidak
1= ya