FORMAT PELAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Nn. F
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 19 tahun
Status Perkawinan
: Belum menikah
Tanggal masuk
: 17 Februari 2016
No. RM
: 697033
B. ALASAN MASUK /FAKTOR PRESIPITASI
Kekambuhan, cemas, susah tidur dan marah-marah
C. DIAGNOSA MEDIS
Gangguan Mental Organik, Hyperemesis e.c dyspepsia
D. LABORATORIUM
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC

14,3
11,7
1,55
1,02
0,026
0,055
4,91
11,9
36,6
74,5
24,2
32,5

RDW
Glucose
Total Protein
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Creat
Na
K

13,6
94
7,71
3,99
3,72
29,2
43,7
0,89
145
4,1

E. PROSEDUR/TINDAKAN
Electro Convulsive Theraphy (ECT)
F. PENGOBATAN YANG TELAH DIDAPATKAN
N
o
1
2
3
4
5

Nama Obat
Risperidone
THP
Metoclopramid
Cefixime
Ranitidin

Rute

Dosis

Oral
Oral
Oral
Oral

2mg/8jam
2mg/8jam
10mg/8jam
100mg/12ja

Oral

m
50mg/12ja
m

G. SKOR CCS
No
1
2
3
4

5
6
7

Variabel
Ide Bunuh Diri /Menciderai diri atau
orang lain
Komunikasi
Interaksi Sosial
ADL:
Makan
Mandi
Berpakaian
Tidur/Istirahat
Pengobatan oral/Injeksi
Kemampuan mengikuti instruksi:
Makan
Mandi
Berpakaian
TOTAL
INTERPRETASI : health promotion

Skor
0
0
5
0
0
0
3
0
0
0
0
8

H. Proses Keperawatan Tahap awal (Berdasarkan Data Awal Masuk Rumah Sakit):
Tangga
l

Prediksi
Data Subyektif dan Obyektif

diagnosa/DD

22-02-

Pasien sering bersedih dan nangis

x
Disturbed

2016

sendiri. Pernah dirawat di ruang

body image

Arjuna 3 kali. Di rumah pasien

sering melamun, marah, merasa

Chronic low
self-esteem

ditakuti. Penampilan fisik pasien

taampak overweight, tampak tidak
percaya diri.
TB = 163 cm
BB = 80 kg

Pengkajian fokus lanjutan untuk

Konfirmasi Diagnosa dan Label

mengklarifikasi DDx

(Formasi, PES, PE dan P )

Pasien mengatakan sejak SMA pasien sering

dibully oleh teman-temannya kadang juga
gurunya. Pasien dikatakan gendut, pasien
sangat merasa sedih. Keluarga pasien (Ibu
pasien) mengatakan biasanya sepulang

Ineffective
coping

sekolah pasien selalu marah-marah (di

sekolah pasien tidak berani marah, hanya
diam). Akibat sering dibully dan kurang
percaya diri pasien keluar dari sekolah
kemudian pasien bekerja. Di tempat kerjanya,

P: Disturbed body image

E: Respon terhadap perubahan tubuh,
struktur tubuh/bentuk tubuh
S: Ungkapan perasaan yang
merefleksikan perubahan pandangan
pada tubuhnya sendiri (missal:
penampilan, struktur, fungsi)
Takut terhadap reaksi orang lain
mengenai tubuhnya
P: Chronic low self-esteem
E: Paparan situasi traumatis (dibully),

pasien kembali dibully karena saat kerja

ketidakefektifan koping
S: tergantung pada pendapat orang lain,

pasien hanya naik sepeda, tidak punya motor.

melebih-lebihkan umpan balik negative

Ibu pasien sudah member tahu pasien untuk

tentang diri, indecisive behavior

tidak memperdulikan ejekan teman-temannya. P: Ineffective coping
E: Ketidakadekuatan kepercayaan diri
untuk menangani situasi

I. Perencanaan NOC dan NIC untuk Hasil Pendiagnosisan berdasarkan Alasan masuk RS
Kode
Diagnosa
Keperawata
n/Kolaborati

NOC, Indicator serta Baseline Score dan Target

NIC and Activities Chosen in NIC

f
ditegakkan/
Confirmed
Disturbed
Body Image

Body Image

Body Image Enhancement

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24

jam, persepsi individu terhadap penampilan dan fungsi
tubuhnya dapat mencapai indicator sebagai berikut:
No Indikator
1 Gambaran diri internal
2
3

Penyesuaian untuk merubah

penampilan fisik
Strategi perilaku untuk
meningkatkan penampilan

Keterangan:
1 = never positive
2 = rarely positive
3 = sometimes positive
4 = often positive
5 = consistenly positive

Awal
1

Target
3

a. Bina hubungan saling percaya

- prinsip komunikasi terapetik
-

pertahankan sikap yang konsisten : menepati janji, sikap

terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat
menimbulkan kesan negatif.

b. Tentukan gambaran tubuh yang diinginkan pasien sesuai dengan

tingkat perkembangannya
c. Gunakan penjelasan untuk mengantisipasi dan menyiapkan pasien
menerima perubahan citra tubuh yang diprediksikan
d. Dorong pasien untuk mendiskusikan stressor yang mempengaruhi
citra tubuh
e. Tentukan apakah perubahan gambaran / citra tubuh berkontribusi
meningkatkan isolasi social
f. Dorong pasien untuk mengidentifikasi tindakan yang dapat
meningkatkan penampilan
g. Monitor kalimat berulang mengidentifikasi persepsi gambaran

tubuh
h. Bantu pasien untuk memisahkan / membedakan antara perubahan
citra tubuh dengan rasa tidak berharga
Chronic Low
Self-esteem

Self-esteem
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 2x 24
jam, personal judgement pasien terhadap harga diri
dapat mencapai indicator sebagai berikut
No Indikator
1
Confidence level
2
Menerima kritik yang
membangun
3
Mendeskripsikan diri

Awal
3
2

Target
4
4

Membuka komunikasi
dengan orang lain

Self-esteem Enhancement
a. Monitor pernyataan pasien tentang harga diri
b. Tunjukkan kepercayaan diri pasien terhadap penilaian diri
c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon positive dari orang lain
d. Dukung pasien untuk mengevaluasi perilaku sendiri
e. Monitor tingkat harga diri setiap waktu, jika perlu
f. Nilai/beri penghargaan terhadap kemajuan selama meraih tujuan
g. Buat pernyataan positif tentang pasien

Keterangan:
1 = never positive
2 = rarely positive
3 = sometimes positive
4 = often positive
Ineffective
coping

5 = consistenly positive
Coping
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 2 x 24
jam, diharapkan kemampuan individu dalam memanage
stressor dapat mencapai indicator sebagai berikut:
No Indikator
1 Mengidentifikasi pola
koping efektif

Awal
2

Target
5

Coping Enhancement
a. Hargai dampak dari situasihidup klien terhadap peran dan
hubungan
b. Dukung klien untuk mengidentifikasi deskripsi realistik dalam
perubahan
c. Gunakan pendekatan yang tenang dan bersahabat
d. Sediakan pilihan yang realistik tentang aspek perawatan saat ini
e. Evaluasi kemampuan klien dalam membuat keputusan

2
3
4
5

Mengidentifikasi pola
koping tidak efektif
Menggunakan strategi
koping yang efektif
Melaporkan perasaan
negative sudah berkurang
Mengungkapkan
penerimaan terhadap situasi

Keterangan:
1: tidak pernah didemonstrasikan
2: jarang didemonstrasikan
3: kadang-kadang didemonstrasikan
4: sering didemonstrasikan
5: konsisten didemonstrasikan

f. Cari pemahaman perspektif klien terhadap situasi stress full

g. Turunkan kegiatan pengambilan keputusan saat klien berada pada
keadaan stress berat.
h. Dukung penggunaan mekanisme defensif yang tepat
i. Minimalkan stimulasi lingkungan yang dapat disalahartikan
sebagai ancaman
j. Dukung pasien untuk mengevaluasi tingkah laku dirinya sendiri

Kode
Diagnosa
Keperawatan/
Kolaboratif

Tanggal

Implementation

Evaluation Compare Baseline Score with Target

(Tanggal)

ditegakkan/
Confirmed
Disturbed

Selasa,

body image

23
Februari
2016

Membina hubungan saling percaya

Menggunakan komunikasi terapeutik
Mengukur tekanan darah pasien
Memotivasi pasien untuk keramas
Berinteraksi dengan pasien :
-

Memvalidasi perasaan pasien

Mendiskusikan kondisi pasien
Mendiskusikan alas an pasien bisa masuk

RS
Dll

Mengkaji persepsi pasien terhadap

penampilannya
Mengkaji apakah perasaan yang dirasakan
pasien menyebabkan isolasi social
Memotivasi pasien untuk
beraktivitas/berinteraksi dengan pasien
lainnya
Memonitor kegiatan pasien
Memastikan pasien menghabiskan makan
siangnya dan minum obat
Membuat kontrak selanjutnya

S: Pasien mengatakan malu dan sedih dikatakan gendut.

Pasien tidak percaya diri dengan bentuk tubuhnya
O: Penampilan umum pasien : rapi & bersih
Ekspresi wajah agak murung bila menceritakan tentang
tubuhnya.
Tekanan darah 93/60 mmHg, nadi 78x/menit
A: Masalah belum teratasi
No Indikator
1 Gambaran diri internal
2 Penyesuaian untuk merubah
penampilan fisik
3 Strategi perilaku untuk
meningkatkan penampilan
P: Body Image Enhancement

A
1
1

T
3
3

C
1
1

Disturbed

Rabu,

body image

24
Februari
2016

Membina hubungan saling percaya

Menggunakan komunikasi terapeutik
Mengkaji kondisi pasien sebelum ECT
Memonitor kondisi pasien setelah ECT
Mengukur tanda-tanda vital pasien
Berinteraksi dengan pasien:
-

Menggali gambaran tubuh yang

diinginkan pasien
Mendiskusikan penyebab yang

mempengaruhi gambaran tubuh

Mendorong pasien untuk mengidentifikasi
tindakan yang dapat meningkatkan

penampilan
dll

Memotivasi pasien untuk berinteraksi dengan

pasien lain
Memotivasi pasien untuk selalu tersenyum

Februari

dan tidak cemberut

Memonitor persepsi pasien tentang dirinya
Membina hubungan saling percaya
Menggunakan komunikasi terapeutik
Memonitor kegiatan pasien
Berinteraksi dengan pasien:

2016

Disturbed

Kamis,

body image

25

Mengkaji tindakan/aktivitas yang

dilakukan untuk meningkatkan

penampilan
Memotivasi pasien untuk meningkatkan
strategi perilaku yang sudah didiskusikan

S: Pasien mengatakan sudah mandi dan sudah keramas.

Pasien mengatakan ingin diet sehat, memperbanyak
makan sayur.
O: Pasien tampak lebih segar, rambut rapi dan bersih.
Telah dilakukan ECT ke 3. Tampak lebih sering
tersenyum saat diajak komunikasi. Tampak sering
berinteraksi dengan pasien lain.
Tekanan darah 100/65 mmHg, nadi 80x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
No Indikator
1 Gambaran diri internal
2 Penyesuaian untuk merubah
penampilan fisik
3 Strategi perilaku untuk
meningkatkan penampilan

A
1
1

T
3
3

C
2
2

P: Body Image Enhancement

S: Pasien mengatakan sudah jalan-jalan pagi supaya

sehat, dan sudah mandi. Pasien sangat senang hari ini
diperbolehkan pulang.
O: Penampilan umum pasien bersih dan rapi. Wajah
pasien tampak ceria. Kooperatif saat diajak diskusi.
A: Masalah teratasi, tujuan tercapai.
No Indikator
1 Gambaran diri internal
2 Penyesuaian untuk merubah

A
1
1

T
3
3

C
3
4

ketika sudah pulang ke rumah

Memotivasi keluarga untuk selalu member

dukungan dan memuji pasien ketika pasien

Ineffective
coping

Februari

melakukan hal yang positif

Membina hubungan saling percaya
Menggunakan komunikasi terapeutik
Mengkaji pola koping pasien
Meminta pasien untuk menceritakan

2016

masalahnya dan caranya menghadapi

Selasa,
23

masalahnya
Mendorong pasien dan keluarga untuk
mengungkapkan ketakutan , mengekspresikan
emosi, dan menetapkan tujuan
Menggunakan komunikasi empati

Ineffective
coping

Rabu,
24
Februari
2016

Membina hubungan saling percaya

Menggunakan komunikasi terapeutik
Mendorong pasien untuk mengidentifikasi pola
kopingnya
Mengajarkan pasien strategi koping yang
efektif
Mendorong pasien untuk mengungkapkan
perasaannya, mengekspresikan emosinya

penampilan fisik
Strategi perilaku untuk
meningkatkan penampilan

P: S: (pasien menceritakan masalahnya)

O: Suara pasien pelan, kontak maaata dapat
dipertahankan. Tampak tidak kesulitan mengungkapkan
perasaannya. Kooperatif saat diskusi.
A:Masalah teratasi sebagian
No Indikator
1 Mengidentifikasi pola koping
efektif
2 Mengidentifikasi pola koping
tidak efektif
3 Menggunakan strategi koping
yang efektif
4 Melaporkan perasaan negative
sudah berkurang
5 Mengungkapkan penerimaan
terhadap situasi

A
2

T
5

C
3

P: Coping enhancement
S: Keluarga & pasien mengatakan senang berbicara
dengan perawat karena bias menemukan solusi.
O: Koping efektif pasien dan keluarga mulai meningkat.
Dapat berkomunikasi mengungkapkan perasaan. Sangat
kooperatif. Pikiran negative berkurang.
A: Masalah teratasi & tujuan tercapai

Memotivasi keluarga untuk selalu memberikan

dukungan pada pasien

Chronic low
self-esteem

Selasa,
23
Februari
2016

Membina hubungan saling percaya

Menggunakan komunikasi terapeutik

No Indikator
1 Mengidentifikasi pola koping
efektif
2 Mengidentifikasi pola koping
tidak efektif
3 Menggunakan strategi koping
yang efektif
4 Melaporkan perasaan negative
sudah berkurang
5 Mengungkapkan penerimaan
terhadap situasi

A
2

T
5

C
5

P: S: Pasien mau menjawab salam dan menanyakan nama

Mengidentifikasi aspek positif yang ada pada

perawat.
O: Tampak dapat mempertahankan kontak mata, mau

pasien

berjabat tangan. Kooperatif.Pasien mau menceritakan

Mengidentifikasi kegiatan positif yang

tentang dirinya.
A: Masalah teratasi sebagian

dilakukan pasien di RS
Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan
sesuai kemampuan
Memotivasi pasien untuk berinteraksi dengan
pasien lalin.
Memotivasi pasien untuk menerima kritik dan
sirik yang membangun
Mengobservasi ungkapan non verbal pasien

No Indikator
1
Confidence level
2
Menerima kritik yang
membangun
3
Mendeskripsikan diri

A
3
2

T
4
4

C
4
3

Membuka komunikasi dengan

orang lain

P: Self-esteem enhancement

Chronic low
self-esteem

Rabu,
24
Februari
2016

Membina hubungan saling percaya

Menggunakan komunikasi terapeutik
Menganjurkan pasien untuk memulai
pembicaraan
Mengajak pasien mengidentifikasi respon
positif dari orang lain
Memonitor tingkat harga diri pasien
Memberikan reinforcement positive
Memotivasi pasien untuk selalu percaya diri
Membantu pasien untuk mengevaluasi dirinya

S: Pasien mengajak komunikasi / memulai komunikasi

terlebih dahulu. Pasien mengatakan ingin pulang dan bisa
bekerja kembali
O: Kooperatif. Pasien tampak lebih percaya diri, mampu
menerima saran.
A: Masalah teratasi & tujuan tercapai
No Indikator
1
Confidence level
2
Menerima kritik yang
membangun
3
Mendeskripsikan diri

A
3
2

T
4
4

C
4
4

Membuka komunikasi dengan

orang lain

P: Self-esteem enhancement