BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Tahap Pengkajian
Tanggal Masuk
`
I.
Identitas Klien
Nama Initial
Tempat/tgl lahir
Usia
Berat badan
Jenis kelamin
Status Perkawinan
Agama/suku
Warga Negara
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah
NO. RM
Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
II.

: 28 Maret 2016
: An. F
: 12 November 2014
: 1,5 Tahun
: 10,5 Kg
: Laki-laki
: Belum Kawin
: Islam/jawa
: Indonesia
::: Jl. Gunung Agung
: 001641
: 29 Maret 2016
: 16.00 wib

Identitas Penanggung Jawab

Nama
Alamat
Hubungan dengan Klien

B. Pengkajian Primer
1. Airway (jalan nafas)
Jalan nafas
Obstruksi
Suara nafas
2. Breathing (pernafasan)
Gerakan dada
Irama nafas
Pola nafas
Retraksi otot dada
Sesak nafas
3. Circulation
Akral
Sianosis
Pengisian kapiler
Nadi

: Tn.M
: Jl. Gunung Agung
: Ayah kandung

: bebas
: tidak ada obstruksi di jalan napas
: normal
: Simetris
: Normal
: Teratur
: Normal
: Tidak ada
: Hangat
: Tidak
: < 2 detik

Frekuensi
: 110 x/i
Irama
: Reguler
Kekuatan
: Kuat
Kelembaban kulit
: Lembab
Turgor
: kurang
4. Disability
Gangguan motorik
: lemah
Gangguan sensorik
: anak rewel
5. Exposure
An.Y teraba hangat, suhu tubuh 38oC
III. Status Kesehatan Klien saat ini
a. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan An.Y sudah 2 hari BAB cair, keluarga mengatakan
An.Y BAB 6 x sehari, bentuk BAB cair, feses berwarna kuning kehijauan
bercampur lendir. Keluarga mengatakan An.Y sudah hari panas badannya
tidak turun.
b. Anamnese
Klien tampak masih mencret, bentuk BAB cair, An.Y tampak lemas,
badan An.Y teraba hangat, An.Y tampak tidak mau makan, dan selalu
memuntahkan makanannya. Hasil pengkajian didapat HR: 110 x/menit,
RR 24 x/menit, suhu 38oC
c. Faktor Pencetus
d. Lamanya Keluhan
e. Timbulnya Keluhan
f. Faktor yang memperberatKeluhan
teratur
g. Upaya yang dilakukan untukmengatasi Keluhan
h.

obat injeksi.
Diagnosa Medis

: Orang tua mengatakan tidak mempunyai

Riwayat penyakit sebelumnya.
: 3 hari
: Secara bertahap
: Asupan nutrisi yang kurang dan tidak

: Pemberian cairan intravena dan obat

: Gastroentritis

IV. Riwayat kesehatan Klien yang lalu

a. Riwayat penyakit yang pernah
dialami klien
: Demam
b. Riwayat pengobatan
: Klien sebelumnya tidak pernah dirawat
di rumah sakit sebelumnya.
c. Riwayat operasi
: Klien sebelumnya tidak pernah di
Operasi.

d. Riwayat hospitalisasi
e. Riwayat alergi
f. Riwayat imunisasi

: Klien tidak pernah dirawat di RS

: Tidak ada riwayat alergi
: Ibu klien mengatakan status imunisasi
lengkap.

V. Riwayat Keadaan Kesehatan Keluarga

Orang tua klien mengatakan ayah dari klien mempunyai penyakit hipertensi
VI.

Penyakit yang Pernah Dialami

Tidak ada

VII.

Pemeriksaan fisik/head to toe

a. TTV
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
b. Pemeriksaan kulit kepala
Inspeksi
Laserasi
Kontusio
Luka ternal
Perdarahan
Palpasi
Nyeri tekan
Fraktur
c. Wajah
Mata
Mata
Konjungtiva
Mulut
Membrane mukosa
d. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: - mmHg
: 110X/i
: 24X/i
: 38 OC

: Tidak ada
: Ada
: Ada
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada

: tampak cekung
: tampak anemis
: Tampak kering
: perut tampak tegang
:perut teraba tegang
: hipertimpani (kembung)
: bising usus 20 x/menit

e. Ekstermitas Atas
Edema tidak ada, CRT < 2 detik, kuku terlihat merah muda, kulit teraba
hangat, terpasang infus RL
f. Genitalia
volume BA: 2-3 x / hari, warna kuning jernih, volume 50 cc, BAB 1
x/hari, konsistensi cair, warna kuning kehijauan bercampur lendir.
g. Pola aktivitas hidup sehari-hari (ADL)
No

Kriteria
Nutrisi
Makan
Frekuensi
Jenis
Makanan yang disukai
Makanan pantangan

Dirumah

3 x sehari
MB
Bubur, roti
Tidak ada

Di RS

2 x sehari
M2
Tidak ada
Makanan
lemak

Nafsu makan

Minum
Frekuensi
Jenis
Minuman yang disukai

Baik
7 x sehari

Kurang
5 x sehari

Air putih
Jus

Air putih
Air putih

tinggi

2.

Eliminasi

BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
BAK
Frekuensi/banyaknya
Warna
Bau

1 x sehari

6 x sehari

Lunak

cair

Kuning

Kuning encer

4 x sehari
6 x sehari

Kuning keruh

Kuning jernih

Tidak khas

Tidak khas
Personal higyene

Mandi

2 x sehari

Selama di RS
tidak pernah
mandi

Keramas

Seminggu 2 x

Tidak pernah

sehari

Gosok gigi
Kuku

Belum bisa

Ganti pakaian

sekali

Satu minggu
Setiap habis

Belum bisa
Tidak pernah
Sore hari

mandi
Istirahat

Tidur malam

Tidur siang
Lama tidur

21.00 - 07.00

20.00 06.00

13.00 14.00

12.00 13.00

8 jam

7 jam

Pola aktivitas

Kegiatan di waktu luang

bermain

Klien

dirawat

di

rumah sakit dengan

terpasang infuse
Klien
Tidak ada

6.

Data spiritual

ADL
Keluarga klien

Keluarga

klien

termasuk jenis

termasuk

jenis

keluarga

keluarga sejahtera

sejahtera III

III

An.Y

masih

berumur
tahun,

Tidak ada dilakukan

1.5
belum

dapat
melakukan
kegiatan
beragama
h. Riwayat psikologi klien
1. Pola pikir
2. Afek
3. Persepsi diri
4. Suasana hati
5. Pola komunikasi
6. Mekanisme koping
7. Sistem nilai dan keyakinan

i. Riwayat keluarga
Genogram

dapat

melakukan aktivitas

Keluhan dalam pemenuhan

aktivitas
Data sosial ekonomi

tidak

::::: An.Y terlihat sering rewel

: Adekuat
: Klien beragama Islam

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-Laki Meninggal Dunia
: Perempuan Meninggal Dunia
: Klien
: Tinggal Serumah

j. Pemeriksaan diagnostik

1. Pemeriksaan laboratorium
Nama
: An. F
Umur
: 1,5 tahun
No.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Haemoglobin

12,5 g/ dl

12.0 -18.0

Leukosit

VII.200 /

Interpretasi

Darah rutin

Laju endap darah

mm
Mm/1 jam

4.000 -10.000
P :0- 10 w:

Normal

Normal
-

348.000 / ul

0- 20
150.000-

Normal

Hematokrit

35 %

400.000
36.0- 56.0

Rendah

Eritrosit

4.82 juta/ mm

3. 80- 56.0

Normal

MCV

78,2 fl

80,0- 100

Normal

MCH

25,9 pg

27.0-32.0

Rendah

MCHC

33,2 g/dl

32.0-36,0

Normal

RDW

11,7 fl

10,0- 16,5

Normal

PDW

16,9 fl

12,0- 18,0

Normal

MPV

3,9fl

5.0- 10,0

Normal

PCT

0,14 %

0, 10- 1.00

Normal

Jumlah trombosit

Hitung jenis Leukosit

Eusinofil

0%

13

Normal

Basofil

0%

0 -1

Normal

Neotrofil batang

0%

2-6

Rendah

Neutrofil Segmen

66 %

42 -85

Normal

Limfosit

31 %

11 49

Normal

Monosit

3%

0-9

Normal

2. Therapy
No

Jenis obat
Inf RL
Inj. Cefotaxime

Dosis

Kegunaan

65 gtt/i

Sebagai pengganti cairan tubuh dan

350 mg/ 8 jam

memberikan nutrisi tambahan

Untuk mengobati infeksi bakteri
atau

mencegah

infeksi

bakteri

sebelum , selama atau setelah

3.
4.

Gentamicine
Ondansentron

30 mg/ 8 jam

pembedahan tertentu.
Untuk mengobati infeksi bakteri

5 mg/ 8 jam

gram negative.
Untuk mencegah dan mengobati
mual dan muntah yang disebabkan

5.
6.

Dexamethasone
Paracetamol

amp/ 8 jam

oleh efek samping kemoterapi.

Sebagai anti alergi imunosupresan,

150 mg

anti inflamasi dan anti inflamasi

Untuk meredakan rasa nyeri seperti
sakit

kepala,

menurunkan
vaksinasi.

sakit
demam

gigi,

dan

sesudah

8.
9.

Diazepam
Zink

1 mg
1 x 20 mg

Sebagai

obat

penenang,

anti

konvulsan dan relaksan otot.

Untuk membuat hormon TRH, atau
hormon yang berperan memberi
sinyal pada tiroid untuk membuat

10.

Lactas

2x1

hormon tiroid.
Untuk menstimulasi
kelenjar susu ibu .

ANALISA DATA
Nama
: An.Y
Ruang
: Bougenville
Diagnosa medis : Gastroentritis
No. RM
: 001641

produksi

No

Data

Etiologi

DS :
- Keluarga mengatakan An.Y
-

sudah 2 hari BAB cair

Keluarga mengatakan An.Y

BAB cair 6 x dalam sehari

Keluarga mengatakan An.Y

tidak mau makan

Keluarga mengatakan feses
An.Y

berwarna

Masalah

Haluaran caiaran

Defisit

volume

yang tinggi akibat

cairan tubuh

muntah dan
mencret

kuning

kehijauan bercampur lendir

DO :
- Mata An.Y tampak cekung
- Konjungtiva anemis
- Membrane mukosa tampak
-

kering
CRT > 3 detik
Terdapat penurunan turgor
kulit

TTV:

Tekanan Darah

: - mmHg
Nadi

: 110X/i
RR

: 24X/i
Suhu
: 38 OC

2.

Hemotokrit: 35 % (rendah)
DS :
- Keluarga An.Y mengatakan
-

badan anaknya terasa panas

Keluarga An.Y mengatakan
anaknya

sudah

hari

Penurunan daya
tahan tubuh

Gangguan
termoregulasi
tubuh

demam
DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak rewel
Badan klien teraba panas
Suhu tubuh : 38oC
DS :
- Keluarga An.Y mengatakan
-

Inadekuat nutrisi

Ketidakseimbanga
n nutrisi

An.Y tidak mau makan

Keluarga An.Y mengatakan
An.Y sering muntah setiap

kali makan
Keluarga An.Y mengatakan
an.Y hanya makan dari

porsi makan
Keluarga An.Y mengatakan
perut anaknya kembung

DO :
- Mata An.Y tampak cekung
- Konjungtiva anemis
- Membrane
- Bising usus: 20 x/menit
- Perkusi
abdomen:
hipertimpani
- Berat badan 10,5 Kg
C. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
ditandai dengan kelemahan, penurunan turgor kulit, membran mukosa
tampak kering, peningkatan denyut nadi,pengisian kapiler menurun,
perubahan status mental, temparatur tubuh meningkat, hematokrit
meningkat.
2. Gangguan termoregulasi tubuh: peningkatan suhu tubuh berhubungan
dengan penurunan daya tahan tubuh ditandai dengan demam (38oC).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan ditandai dengan klien tidak nafsu
makan, klien muntah setiap kali makan, membrane mukosa dan

konjungtiva tampak pucat, kelemahan otot, hilangnya nafsu makan,

perubahan eliminasi fekal, suara usus hiperaktif

RENCANA KEPERAWATAN
Nama

: An. Y

Umur

: 1,5 Tahun

No. RM

: 001641

Ru/kamar

: Bougenville

No

Diagnosa
keperawatan

NOC

NIC

Tujuan dan

(Intervensi)

(Kriteria Hasil)
volume Setelah
dilakukan

Defisit

cairan berhubungan

tindakan

dengan

keperawatan selama

kehilangan

diperlukan
Pertahankan

3x24

dengan kelemahan,

keseimbangan

intake dan output yang

penurunan

cairan dalam ruang

akurat.
Monitor status hidrasi

kulit,
mukosa

membran
tampak

kering, peningkatan
denyut

intrasel
ekstrasel

terjadi

jika

cairan aktif ditandai

turgor

jam

Intervensi NIC
Mandiri :
Timbang popok

dan

(kelembaban membrane

tubuh

dengan kriteria hasil

:
1. Mempertahankan

catatan

mukosa, nadi adekuat.

Monitor berat badan

nadi,pengisian

urin output sesuai Kolaborasi :

kapiler

dengan

menurun,

perubahan

status

mental,

temparatur

tubuh

meningkat,

usia,

hemotokrit
normal.
2. Nadi, suhu tubuh

Kolaborasi

dengan

pemberian

cairan

intravena

normal.
3. Tidak ada tanda-

hematokrit
meningkat

tanda

dehidrasi,

elastisitas turgor
baik, kulit baik,
membrane
mukosa lembab.
Gangguan

Setelah

dilakukan Mandiri :
Observasi

termoregulasi tubuh: tindakan

peningkatan

tanda-tanda

suhu keperawatan selama

vital
tubuh berhubungan 3x24
jam
tidak Komperes hangat pada
bagian lipatan tubuh
dengan penurunan terjadi
demam
Monitor
intake
dan
suhu tubuh ditandai dengan kriteria hasil
output
dengan demam
suhu tubuh normal
Beri minum sedikit tapi
o
o
(36,2 C-37,5 C
sering
Ganti pakaian klien
dengan bahan tipits yang
menyerap keringat
Kolaborasi
Kolaborasi
dengan

Ketidakseimbangan

Setelah

nutrisi kurang dari tindakan

pemberian

obat

antipiretik:
Kolaborasi

dengan

pemberian

infuse

intravena
dilakukan Mandiri :

Kaji

adanya

alergi

kebutuhan

tubuh keperawatan selama

berhubungan dengan 3x24

penurunan
makanan

jam

status

intake nutrisi normal, berat

ditandai badan

dengan klien tidak dengan

normal

kebutuhan nutrisi yang

nafsu makan, klien hasil :

makan,

membrane

mukosa

dan

peningkatan berat
badan

sesuai

konjungtiva tampak

dengan tujuan
pucat,
kelemahan Tidak ada tandatanda malnutrisi
otot, hilangnya nafsu
Menunjukkan
makan, perubahan
fungsi
eliminasi
fekal,
pengecapan dari
suara usus hiperaktif
menelan
Tidak
terjadi

dan kandungan kalori

Beri
pengetahuan
kepada keluarga tentang

kriteria

muntah setiap kali Adanya

makanan
Monitor jumlah nutrisi

adekuat
Monitor

adanya

penurunan berat badan

Monitor interaksi anak
atau

orangtua

selama

makan
Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor mual

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli

penurunan berat

gizi untuk menentukan

badan

jumlah kalori dan nutrisi

berarti

yang

yang dibutuhkan