BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMFK)

Klinik
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP
EP
EP
EP

4
5
6
7
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

Kriteria 1.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

Kriteria 1.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

Kriteria 1.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

Kriteria.1.3.9.

SKOR

SKOR Maksimal

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
Jumlah

Kriteria.1.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria.1.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria.1.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria.1.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria.1.3.14.
EP 1

SKOR

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
Jumlah

Kriteria.1.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

Kriteria.1.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria.1.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

Kriteria 1.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
122
0.00%

mimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMFK)

REKOMENDASI

BAB.II. LAYANAN KLINIS YANG B

Klinik
Kabuaten/Kota
Tanggal

:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 2.2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.3.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 2.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 2.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 2.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 2.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.9.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
151
0.00%

BAB.II. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

REKOMENDASI

BAB.III. Manajemen Penunjang

Klinik
Kab/ Kota
Tanggal

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.2.2.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 3.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 3.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 3.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

Jumlah

60

0.00%

KRITERIA 3.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 3.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 3.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 3.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 3.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 3.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 3.7.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 3.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
172
0.00%

BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

REKOMENDASI

BAB.IV. Peningkatan Mutu Klinis

Klinik
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.4.1.
1
2
3
4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.4.4.
EP 1
EP 2

SKOR

EP
EP
EP
EP

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
40

0.00%

0
58
0.00%

.IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PKMP)

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN KLINIK

Klinik
:
Kab./ Kota :
Tanggal
:
Surveior
:
1
2
3
4
5
6
7

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

1220

0.00%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

5030
0.00%