BAB II

PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Hari/Tanggal
:Selasa, 6 Oktober 2015
Jam
: 14.00 WIB
Tempat
: Melati 4 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Oleh
:Alfika Dewi Wijayanti, Imsakul Fatimah, Putri Prastiti M
Sumber Data
: Pasien, Keluarga pasien, Status pasien
Metode
: Wawancara, observasi, studi dokumentasi, pemeriksaan fisik
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. T
Tanggal Lahir
: 1 Januari 1944
Umur
: 71 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Kali tengah, Wedi, Klaten
Suku/Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Penjahit
No.RM
: 805xxx
Dx. Medis
: Os Katarak Imatur
Tanggal Masuk RS
: 6 Oktober 2015
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny.P
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Kali tengah, Wedi, Klaten
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Hub.dengan klien
: Istri
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan penglihatannya buram dan memburuk sejak satu tahun yang
lalu
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari selasa 06 Oktober 2015 klien datang jam 10.00 WIB klien datang ke
poli mata untuk memeriksakan matanya, klien datang ke bangsal pada jam
13.00 WIB di antar keluarganya.Pasien mengeluh penglihatan mata kiri buram
sejak 1 tahun yang lalu.Pasien mengaku penglihatannya menjadi sangat kabur
dalam 1 bulan terakhir.Pasien mendeskripsikan pandangan yang buram seperti
berkabut.Pasien mengaku bahwa mata kanan juga buram namun tidak seburam
mata kiri.Tidak ada faktor yang memperburuk atau memperingan gejala

tersebut.Keluhan pasien tidak disertai dengan mata merah ataupun nyeri pada
matanya. Pasien dijadwalkan operasi pada hari rabu 7 Oktober 2015
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi ataupun rawat inap di
rumah sakit. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM,
Hipertensi, maupun Jantung
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit katarak,
keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertendi dan Jantung.
4. Genogram

Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

_ _ _ : Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

5. Pola Kebiasaan
Aspek Fisik-Biologis
a. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali dalam sehari, porsi satu piring
penuh dengan menu nasi, sayur dan lauk.Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan.Pasien mengatakan minum 8 gelas/hari dengan air putih.
Selama Sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit selalu menghabiskan diit dari
RS.Pasien mengatakan minum 5-7 gelas dalam sehari selama sakit dengan air
putih.
b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali dalam sehari di pagi hari dengan
konsistensi lembek, berwarna kuning kecoklatan, dan berbau khas feses. Pasien

mengatakan BAK 5-7 kali dalam sehari, berwarna kuning bening dan berbau
khas urine
Selama Sakit
Pasien mengatakan saat di rumah sakit BAB 1 kali dalam sehari konsistensi
lembek, berwarna kuning kecoklatan, dan berbau khas feses. Pasien BAK 4-6
kali dalam sehari berwarna kuning bening dan berbau khas urine
c. Pola Aktivitas
Sebelum Sakit
Kemampuan Perawatan Diri
Makan dan Minum
Mandi
Toiletting
Berpakaian
Mobilitas
Berpindah
ROM

Selama Sakit
Kemampuan Perawatan Diri
Makan dan Minum
Mandi
Toiletting
Berpakaian
Mobilitas
Berpindah
ROM
Keterangan:

0: Mandiri
1: Alat Bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
d. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit
Pasien mengatakansebelum sakit dapat tidur selama 8 jam dalam sehari dari jam
21.00-05.00
Selama Sakit

Pasien mengatakan selama di rumah sakit dapat tidur 7 jam dalam sehari dari
jam 22.00-05.00
Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual
a. Konsep Diri
Pasien mengatakan menerima apa yang menimpa dirinya dan selalu berdoa
kepada tuhan untuk kesembuhannya.
b. Intelektual
Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya setelah di beritahu oleh dokter,
untuk mencegah hal yang tidak di inginkan pasien selalu mematuhi yang
disarankan oleh dokter.

c. Hubungan Interpersonal
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan masyarakat sekitar
sangat baik.Keluarganya menunggui pasien di rumah sakit.
d. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu diselesaikan dengan musyawarah
dan selalu bercerita dengan keluarganya agar tetap ada komunikasi dalam
keluarga
e. Support Sistem
Pasien mengatakan saat di rumah pasien selalu di tunggu oleh istrinya
f.

Aspek Mental-Emosional
Saat berkomunikasi wajah

klien

terlihat

bersemangat

dan

kadang

tersenyum.Kontak mata pasien menatap orang yang sedang diajak bicara.

g. Aspek Sosial
Pasien mengatakan sebelum sakit sering mengikuti kegiatan-kegiatan
dimasyarakatnya seperti gotong royong.
h. Aspek Spiritual
Pasien mengatakan sebelum dan sesudah sakit selalu solat 5 waktu
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran : Composmentis
b. Status Gizi
1) TB
: 160 cm
2) BB
:54 kg
3) IMT : 21 kg/m2
c. Tanda-tanda Vital
1) TD
:120/70mmHg
2) N
:88 x/menit
3) RR
:20 x/menit
4) S
:36C

Pemeriksaan Sistemik
a. Wajah
Bentuk wajah kanan dan kiri simetris tidak ada bekas luka
b. Mata
Mata berwana biru keabu-abuan dan terlihat keruh, palpebra normal,
konjungtiva : tidak anemis, sklera : tidak ikterik, pupil : melebar saat diberi
cahaya, VOS = 2/60
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, mampu mencium bau sedap dan tidak sedap, tidak ada
cairan yang keluar, tidak ada pernafasan cuping hidung.
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada nyeri, tidak ada bekas
luka/lesi, tidak ada gangguan pendengaran dan menanggapi pembicaraan
dengan tepat.
e. Mulut
Membran mukosa agak kering, mulut bersih, tidak mengalami stomatitis.
f. Leher
Tidak ada lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak
menggunakan otot tambahan saat bernafas
g. Dada
Inspeksi
Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, warna kulit merata tidak ada
hiperpigmentasi, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi
Palpasi
Pergerakan dada saat bernafas sama antara kanan dan kiri, taktil fremitus kanan
sama dengan yang kiri
Perkusi
Terdapat bunyi resonan
Auskultasi
Terdapat bunyi nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan
h. Abdomen
Inspeksi
Abdomen berbentuk sedikit cembung, kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi
dan lesi
Auskultasi
Bising usus 10 kali/menit
Perkusi
Kuadran I dull
Kuadran II tympani
Kuadran III tympani
Kuadran IV tympani

i.

Palpasi
Tidak teraba massa, tidak terjadi pembesaran hati dan tidak terjadi appendicitis.
Ekstremitas
Turgor kulit baik, capillary reffilkembali kurang dari 2 detik.
Atas:
Anggota gerak atas lengkap, tidak terdapat edema, tidak ada kelainan jari
Bawah:
Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.

7. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
Pemeriksaan
06 Oktober 2015
06 Oktober 2015
8. Program Terapi
Asam nefenamat
Dexa metason
Ciprofloxalin
Cendo glaucon

Jenis Pemeriksaan
HbsAg
Gula Darah Sewaktu
500mg
2mg
500mg
tab

3x500
2.2.0
2x500
2x1/2tab

Hasil
Negatif
104 mg/dL

Normal
Negatif
<200 mg/dL

B. Analisa Data
C. Pre Operasi
D.
N

E. DATA

H.
1 -

I. DS :
Pasien mengatakan pengliha-tannya
kabur khususnya pada mata kiri
J.
K.
DO :
- Sklera terlihat keruh
- VOS = 2/60
L.
O.
P. DS :
2 - Pasien
mengatakan
belum
mengetahui tentang katarak
Q. DO :
- Pasien terlihat kebingungan dan
tidak dapat menjawab pertanyaan
mengenai
apa
itu
katarak,
penyebab
dan
bagaimana
penanganannya.
T. Post op
U.
N

V. DATA

Y.
Z. DS :
1 - Pasien mengatakan belum pernah
di operasi sebelumnya
AA.
DO :
- Mata ditutup dengan dop dan kasa
- Pasien berjalan sempoyongan
AB.
AE. AF. DS :
2 - Pasien mengatakan nyeri setelah
operasi
- P: nyeri muncul saat menggerakkan
kepala
AG. Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
AH. R: di mata kiri yang di operasi
AI. S: Skala nyeri: 3
AJ. T: nyeri hilang timbul
AK.
DO :
- Pasien terlihat meringis menahan
nyeri kadang-kadang
AL.

F. PENYEB
AB

G. MASALA
H

M. Kekeruha
n
lensa
mata

N. Gangguan
persepsi
sensori
:
pengelihaa
n

R. Kurang
terpapar
informasi

S. Kurang
pengetahua
n

W. PENYEB
AB

X. MASALA
H

AC.
R
esiko
tinggi
cedera

AD.
keh
ilangan
pengelihata
n
perifer
sementara

AM.
G
angguan
rasa
nyaman:
nyeri akut

AN.
tin
dakan
operasi

AO.
AP.
AQ.
AR.
AS.
AT. Diagnosa Keperawatan
AU.

Pre Operasi

1. Gangguan persepsi sensori : pengelihaan berhubungan dengan kekeruhan lensa

mata yang ditandai dengan:
AV. DS :
- Pasien mengatakan pengliha-tannya kabur khususnya pada mata kiri
AW. DO :
- Sklera terlihat keruh
- VOS = 2/60
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi yang ditandai
dengan:
AX. DS :
- Pasien mengatakan belum mengetahui tentang katarak
AY. DO :
- Pasien terlihat kebingungan dan tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai
apa itu katarak, penyebab dan bagaimana penanganannya.
AZ.
BA.
Post Operasi
1. Kehilangan pengelihatan perifer sementara berhubungan dengan resiko tinggi
cedera yang ditandai dengan:
BB. DS :
- Pasien mengatakan belum pernah di operasi sebelumnya
BC. DO :
- Mata ditutup dengan dop dan kasa
- Pasien berjalan sempoyongan
BD.
2. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan tindakan operasi yang

BK.
BL.

ditandai dengan:
BE. DS :
- Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
- P: nyeri muncul saat menggerakkan kepala
BF.
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
BG.
R: di mata kiri yang di operasi
BH.
S: Skala nyeri: 3
BI. T: nyeri hilang timbul
BJ.
DO :
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri kadang-kadang
Rencana Tindakan
Pre operasi

BM. BN.
Dx
BQ. BR.

Tujuan

BO.

Setelah dilakukan

Intervensi

Tentukan ketajaman

BP.

Rasional

- Untuk menilai

tindakan selama 3x24 jam

gangguan persepsi sensori
teratasi dengan kriteria hasil :
1 Memahami tentang
gangguan sensori
penglihatan dan
membiasakan diri dengan
kurangnya prnglihatan
BS.

BT. BU.
Setelah dilakukan
2
tindakan keperawatan selama
3x24 jam kurang
pengetahuan teratasi dengan
criteria hasil :
1 Pasien dan keluarga
menyatakan memahami
tentang penyakit dan
program pengobatan
2 Mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan tentang
penyakit dari perawat/tim
kesehatan lain.
BX.
BY.

pengelihatan
Pendekatan dari sisi mata
yang lebih baik, dorong
orang terdekat tinggal
dengan pasien
Perhatikan tentang
pengelihatan kabur dan
iritasi mata
Ingatkan pasien
menggunakan kacamata
katarak
Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan
penyakit
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit
Jelaskan penyebab
terjadinya penyakit
Berikan informasi tentang
kondisi pasien dan
gambarkan proses
penyakit
BV.

kekuatan
penglihatan pasien
Keluarga merupakan
support utama
pasien dalam
kesembuhan
Mengurangi adanya
resiko infeksi saat
operasi
Memfokuskan
cahaya yang
diterima
Mengetahui seberapa
besar pengetahuan
pasien
Mengetahui jalannya
terjadi penyakit
Mengetahui alas an
terjasinya penyakit
Meningkatkan
pengetahuan
tentang keadaan
pasien
BW.

BZ. Post Op
CA. CB.
Tujuan
CC.
Intervensi
CD.
Rasional
Dx
CE.
CF. Setelah dilakukan
- Pertahankan posisi tempat - Meminimalisir
1
tindakan
tidur lebih rendah, pagar
resiko jatuh
- Mencegah terjadinya
keperawatan selama
tempat tidur tinggi
- Beri penjelasan tentang
cedera
3x24 jam resiko
mencegah
TIO
tinggi cidera teratasi
CG.
dengan kriteria hasil:
- Pasien terbebas dari
cedera
- Mampu menjelaskan
metode untuk mencegah
cedera
- Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan

CH.
2

CJ.
CK.
CL.
CM.
CN.
CO.
CP.
CQ.
CR.
CS.
CT.
CU.
CV.
CW.
CX.
CY.
CZ.
DA.
DB.
DC.

Tidak ada peningkatan

Intra Okuler
CI. Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam gangguan
rasa nyaman : nyeri
teratasi
dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab)
mampu mengutrakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri(nafas dalam)
Nyeri berkurang dari 3
menjadi 2

Kaji skala nyeri pasien

Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri (suhu, pencahayaan)
Latih teknik relaksasi nafas dalam
Tingkatkan istirahat
Anjurkan untuk nafas dalam dan istirahat setiap
kali nyeri

Mengetahui seberapa
besar nyeri pasien
Mencegah timbulnya
nyeri
Mengurangi
timbulnya nyeri
Mengalihkan nyeri
Mengantisipasi bila
nyeri datang
kembali

DD. Evaluasi
DE.
Pre operasi
DF.
-

Implementasi

DG.

Mengobservasi keadaan mata yang katarak

Menilai visus mata kanan dan kiri
Memeriksa kekeruhan mata yang katarak
DJ.
DK.
DL.
DM.

EJ.
EK.
EL.

Alfika

Memberikan penjelasan tentang penyakit katarak pada pasien

Menjelaskan tentang prosedur operasi yang akan dilakukan
Memberikan edukasi tentang post op katarak dan cara
menghindari komplikasi yang tidak diinginkan
DW.
DX.
DY.
DZ. Putri

Evaluasi

DN.
Selasa, 06 Oktober 2015 pukul 15.00 wib
DO.
S : Pasien mengatakan mata kirinya tidak dapat melihat
objek dari jauh
DP.
O : VOS 2/60 , VOD : 3/60
DQ.
A : Gangguan persepsi sensori teratasi sebagian
DR.
P : Beri edukasi sebelum operasi
DS.
DT.
DU.
Alfika
DV.
EA.
Rabu , 07 Oktober 2015 pukul 08.30 WIB
EB.
S : Pasien mengatakan hanya mengetahui sakit katarak dan
tidak tahu mengenai penyakit tersebut
EC.
O : Pasien dapat menjelaskan kembali tentang penyakit
katarak
ED.
A : Defisit pengetahuan teratasi
EE.
P : Kaji nyeri setelah operasi
EF.
EG.
EH.
Putri
EI.

EM.
EN.

Post Op
EO.Implementasi

EP. Evaluasi

Memberi tempat tidur disertai restrain

Memberi edukasi untuk selalu bedrest setelah tindakan operasi
Memberi edukasi agar mata yang di operasi tidak terkena air
Memberi edukasi agar tidak miring kea rah mata yang
dioperasi
Memberikan injeksi antibiotic
ES.
ET.
EU.Imsakul

EV. Rabu , 07 Oktober 2015 pukul 12.00 WIB

EW.
S: Pasien mengatakan akan istirahat di tempat tidur
EX.O:
terpasang reinstrain
pasien terlihat bedrest
EY. A: resiko cidera teratasi
EZ. P: pertahankan rasa aman nyaman pasien, kaji nyeri pasien
FA.
FB.
FC. Imsakul
FG. Kamis, 08 Oktober 2015 pukul 08.30 WIB
FH.
FI. S: Pasien mengatakan kemeng kemeng pada mata kirinya
FJ. O: skala nyeri 2
FK. Telah diberikan obat analgetik
FL. A: rasa nyeri Pasien teratasi
FM.
P: pertahankan rasa nyaman Pasien
FN.
FO.
FP. Putri

Mengkaji skala nyeri

Mengajarkan teknik nafas dalam
Menganjurkan untuk istirahat lebih banyak
Memberi injeksi obat analgetik
FD.
FE.
FF. Putri

FQ.