PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I WANGON

Nomor : 125/SK/IV/2016

TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN JIKA TIDAK TERSEDIA
TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN

KEPALA PUSKESMAS I WANGON

Menimbang

a. Bahwa saat ini masih kekurangan tenaga dokter dan

dokter gigi di Puskesmas dalam upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas dan jaringannya;
b. bahwa

tenaga

dokter

dan

dokter

gigi

disamping

melaksanakan pelayanan kesehatan di Puskesmas juga

harus melaksanakan kegiatan kedinasan lain diluar
pelayananan kesehatan baik di tingkat Kecamatan,
Kabupaten maupun di luar kabupaten
c. bahwa perawat, bidan dan tenaga kesehatan tertentu
memiliki

wewenang

yang

sangat

terbatas

dalam

melaksanakan pelayanan kesehatan sehingga diperlukan

pendelegasian wewenang oleh dokter dan dokter gigi
dalam melaksanakan tindakan kedokteran/kedokteran
gigi;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,b
dan c perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Kesehatan Masyarakat I Wangon;

Pusat

Mengingat

1. Undang-Undang

Nomor

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144 Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang undang
Pemerintahan

Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Daerah

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298 Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 30
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 906);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 26
Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah

Kabupaten

Banyumas

(Lembaran

Daerah

Kabupaten Banyumas Tahun 2009 Nomor 2 Seri D);

7. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 65 Tahun 2008
tentang

Pembentukan,

Susunan

Organisasi,

Tugas

Pokok, Uraian Tugas Jabatan dan Tata Kerja Pusat

Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas (Berita Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
2008 Nomor 65);

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu

:
: KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS I WANGON TENTANG

PEMBERIAN KEWENANGAN JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGA

KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN ;
Kedua

Memberikan Kewenangan kepada Perawat, Bidan dan Tenaga

Kesehatan tertentu di Puskesmas dan jaringannya jika tid

Ketiga

Pemberian kewenangan oleh dokter dan dokter gigi kepada

Perawat, Bidan dan Tenaga Kesehatan tertentu di Puskesmas
dan jaringannya dikeluarkan untuk kepentingan kedinasan;

Keempat

Teknik pelaksanaan pemberian kewenangan oleh dokter dan

dokter gigi kepada perawat, bidan dan tenaga kesehatan
tertentu

di

Puskesmas

dan

jaringannya

sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Kelima

: Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat I Wangon;

Keenam

: Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya;

Ditetapkan di : Wangon
Pada tanggal : 01 April 2016
KEPALA PUSKESMAS I WANGON
KABUPATEN BANYUMAS

TULUS BUDIPURWANTO

Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas

I Wangon ;
Nomor
: 125/SK/IV/2016
Tanggal
: 01 April 2016
PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter umum Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama

: dr. Maful Hidayatulloh

No.SIP

: 3302/53176/01/449.1/1290/14/VIII/2015

Jabatan

: Dokter Umum Puskesmas I Wangon

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat di poli umum,

rawat inap da UGD yang namanya tercantum sebagai berikut :
1. Aswin, S.Kep,NS;
2. Turiman, S.Kep,NS;
3. Agus Raharjo, AMK;
4. Sugianto, AMK;
5. Sukirman;
6. Gatot Sunarno, AMK;
7. Mahmudin;
8. Ika Afifatun, AMK;
9. May Lestari, AMK;
10. Wahyu Bangkit DH, AMK;
11. Andar Darmendra O, AMK;
12. Saiful Maarif, AMK;
13. Candra Dika W, AMK;

Untuk Melakukan :
a.
b.
c.
d.
e.

Pemeriksaan fisik dasar;

Pengobatan dasar
Tindakan
Rujukan; dan
Pengisian rekam medis

Selama dokter tidak ada ditempat.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Wangon

Wangon, 01 April 2016

Penanggung Jawab BP Umum

dr. Tulus Budi Purwanto

NIP. 19820327 200903 1 006

dr. Maful Hidayatulloh

SIP. 3302/53176/01/449.1/1290
/14/VIII/2015

Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas

I Wangon ;
Nomor
: 125/SK/IV/2016
Tanggal
: 01 April 2016

SURAT PEMBERIAN KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Gigi Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama

: drg. Lidya Marlina

No.SIP

: 3302/53176/01/449.1/1054/06/IX/2015

Jabatan

: Dokter Gigi Puskesmas I Wangon

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat poli gigi yang
namanya tercantum sebagai berikut :
1. Haryani, AMKG
2. Sardi

Untu melakukan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut;

Penentuan diagnosa;
Tindakan pencabutan gigi susu dan tetap dengan anastesi lokal;
Penambalan gigi;
Scalling dengan ultra scaller;
Penulisan resep;
Rujukan; dan
Pengisian rekam medis.

Selama dokter gigi tidak ada ditempat.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Wangon

Wangon, 01 April 2016

Penanggung Jawab BP Gigi

dr. Tulus Budi Purwanto

NIP. 19820327 200903 1 006

drg. Lidya Marlina

SIP. 3302/53176/01/449.1/1054
/06/IX/2015

Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas

I Wangon ;
Nomor
: 125/SK/IV/2016
Tanggal
: 01 April 2016
PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter umum Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama

: dr. Maful Hidayatulloh

No.SIP

: 3302/53176/01/449.1/1290/14/VIII/2015

Jabatan

: Dokter Umum Puskesmas I Wangon

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada bidan di poli KIA / KB,
Ruang MTBS / MTBM dan ruang persalinan yang namanya tercantum sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Admini, AMd.Keb
Titin Listiyoningsih, AMd.Keb
Sri Naipi, S.ST
Lasmi Puji Astuti, AMd.Keb
Westi Rahmawati, AMd.Keb
Titi Hari Pangesti, AMd.Keb

Untuk Melakukan :
f. Pemeriksaan fisik dasar;
g. Pengobatan dasar;
h. Tindakan persalinan;

i. Rujukan; dan
j. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada ditempat.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Wangon

Wangon, 01 April 2016

Penanggung Jawab BP Umum

dr. Tulus Budi Purwanto

NIP. 19820327 200903 1 006

dr. Maful Hidayatulloh

SIP. 3302/53176/01/449.1/1290
/14/VIII/2015

Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas

I Wangon ;
Nomor
: 125/SK/IV/2016
Tanggal
: 01 April 2016
PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter umum Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama

: dr. Maful Hidayatulloh

No.SIP

: 3302/53176/01/449.1/1290/14/VIII/2015

Jabatan

: Dokter Umum Puskesmas I Wangon

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

No

NAMA

JABATAN

Murniasih, AMd,Keb

Bidan Desa Klapagading Kulon

Sumarni, AMd,Keb

Bidan Desa Klapagading Kulon II

Nita Umi F, AMd,Keb

Bidan Desa Wangon

Siswanti, AMd,Keb

Bidan Desa Wangon II

Meiana Penisetia P, AMd,Keb

Bidan Desa Klapagading

Runmiati, AMd,Keb

Bidan Desa Klapagading II

Nur Indah R, AMd,Keb

Bidan Desa Banteran

Dwi Indriyanti, AMd,Keb

Bidan Desa Banteran II

Alin Nur Ubay, AMd,Keb

Bidan Desa Randegan

10

Titin Kurniasih, AMd,Keb

Bidan Desa Pangadegan

12

Lilis Eka Sari, AMd,Keb

Bidan Desa Pangadegan II

13

Elen Afriani, AMd,Keb

Bidan Desa Pangadegan III

14

Januar Nenen N, AMd,Keb

Bidan Desa Rawaheng

Untuk Melakukan :
a. Pelayanan KIA / KB berdasarkan SOP yang berlaku di Puskesmas I Wangon;
b. Melakukan pengobatan dasar;
c. Melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai kemampuan dan kompetensi
yang dimiliki;
d. Pelimpahan wewenang

ini

berlaku

di

PKD

Desa

Klapagading

Kulon,

Klapagading Kulon II, Wangon, Wangon II, Klapagading, Klapagading II,

Banteran, Banteran II, Randegan, Pangadegan, Pangadegan II, Pangadegan III,
dan Rawaheng.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Wangon

Wangon, 01 April 2016

Penanggung Jawab BP Umum

dr. Tulus Budi Purwanto

NIP. 19820327 200903 1 006

dr. Maful Hidayatulloh

SIP. 3302/53176/01/449.1/1290
/14/VIII/2015