KATA PENGANTAR...................................................................................... i
DAFTAR ISI..................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................... 10
3.1 Definisi ................................................................................................... 10
3.2 Epidemiologi............................................................................................ 10
3.3 Klasifikasi................................................................................................ 10
3.4 Etiologi..................................................................................................... 14
3.5 Patofisiologi............................................................................................. 15
3.6 Manifestasi Klinis.................................................................................... 18
3.7 Diagnosis................................................................................................. 20
3.8 Diagnosis Banding................................................................................... 24
3.9 Penatalaksanaan....................................................................................... 24
3.10 Prognosis................................................................................................ 27
BAB IV KESIMPULAN.................................................................................. 31
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 32
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan di tempat yang luar biasa,
dapat terjadi diluar rahim misalnya dalam tuba, ovarium, atau rongga perut, tetapi
dapat juga terjadi di dalam rahim yaitu cervix, pars interstitialis tubae atau dalam
tanduk rudimenter Rahim. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba.1
Kehamilan ektopik merupakan penyebab 10% morbiditas dan mortalitas
pada ibu meningkat. Insidennya meningkat dalam 20 tahun terakhir. Di New
york dalam 4 tahun terdapat 2.38% kehamilan dengan ektopik, 2.07 di California,
dan 2.43% di Linois, resiko meningkat pada wanita kulit hitam dibandingkan
dengan wanita kulit putih. KE berulang pada 25% pasien. Hanya 50% yang dapat
hamil normal lagi.2
Sebagian besar kehamilan ektopik penyebabnya tidak diketahui, terdapat
berbagai
faktor
yang
mempengerahi
yaitu
lumen
tuba
yang
sempit,
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur
yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. 1
Tempat kehamilan normal ialah di dalam cavum uteri. Kehamilan ektopik dapat
terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut tetapi dapat
juga terjadi di dalam serviks, pars interstitialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter
Rahim. Lebih dari 95 % kehamilan ektopik berada di saluran telur (Tuba
fallopii).1,3
2.2 EPIDEMIOLOGI
Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari
90% kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba). 3 D Indonesia,
kejadiannya sekitar 5-6 dari 1.000 kehamilan.1 Risiko kematian akibat kehamilan
ekstra uterin lebih besar daripada angka kelahiran per vaginam atau induksi
aborsi. Insidensi kehamilan ektopik pada wanita bukan berkulit putih lebih tinggi
dibandingkan wanita berkulit putih.3
2.3 KLASIFIKASI
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii (paling sering,
90-95% dengan 70-80% diampula). Sangat jarang terjadi d iovarium, cavum
abdominal, canalis servikalis, dan intraligamenter. Karena itu kehamilan ektopik
sering diklasifikasikan menjadi 1,3,4
1. Kehamilan ektopik tuba, dibedakan menjadi :
- Kehamilan pars ampularis tuba (kasus terbanyak 55%)
- Kehamilan pars ishtmika tuba (25%)
- Kehamilan pars interstitialis tuba (2%)
- Kehamilan pars infundibulum tuba
2. Kehamilan ektopik di luar tuba, dibedakan menjadi :
- Kehamilan ovarial
- Kehamilan intraligamenter
- Kehamilan servikal
Kehamilan abdominal
Kehamilan heterotropik, kehamilan ganda dimana satu janin berada di
kevum uteri sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik.
Kehamilan intraligamenter
Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit. Kehamilan intraligamenter
berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang
terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya
melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat
hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses
3.5 PATOLOGI
Proses implantasi zigot pada dinding tuba pada dasarnya sama
dengan implantasi zigot di dalam kavum uteri. Nidasi zigot pada dinding
tuba dapat terjadi secara :3-4
- Kolumner : telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping,
perkembangan zigot menjadi terbatas karena kurangnya vaskularisasi
-
selaput tuba atau intercolumner ialah antara lipatan selaput lendir. Setelah
telur menembus epitel, maka pada implantasi intercolumner telur masuk
ke dalam lapisan otot tuba karena tidak ada desidua: pada implantasi
columner telur terletak didalam lipatan selaput lendir. Walaupun
kehamilan terjadi diluar rahim, rahim membesar juga karena hypertropi
dari otot-ototnya disebabkan pengaruh hormon-hormon yang dihasilkan
trofoblas : begitu pula endometriumnya berubah menjadi desidua vera.3,5
Menurut Arias Stella perubahan histologis pada endometrium
cukup khas untuk membantu diagnosis. Setelah janin mati, desidua ini
mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong, tapi
kadang-kadang lahir secara keseluruhan hingga merupakan cetakan dari
cavum uteri. Pelepasan desidua ini disertai dengan perdarahan dan
kejadian ini menerangkan gejala perdarahan pervaginam pada kehamilan
ektopik terganggu. Sebagian besar kehamilan tuba mengalami gangguan
pada umur kehamilan 6-10 minggu.
Adapun kehamilan tuba dapat mengalami beberapa perubahan
sebagai berikut :1,3,4
- Hasil konsepsi mati dini dan direabsorpsi
beberapa hari.
Abortus ke dalam lumen tuba (abortus tubaria)
haematosalpinx.3-4
Ruptur dinding tuba
10
saat defekasi.
Vaginal bleeding, perdarahan pervaginam merupakan tanda penting
pada kehamilan ektopik. Hal ini menandakan adanya kematian janin.
Perdarahan ini berasal dari cavum uteri karena adanya pelepasan
desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak
dan berwarna coklat tua. Perdarahan berarti gangguan pembentukan
Human Chorionic Gonadotropin, jika plasenta mati, desidua dapat
dikeluarkan seluruhnya.
Pemeriksaan vagina: Nyeri goyang pada pergerakan serviks atau
slinger pijn. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan massa pada cul
yang tinggi.
Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen,
perdarahan vagina abnormal, dan amenorrhea.10
3.7 Diagnosis
12
pada kavum douglas menonjol dan nyeri karena terisi oleh darah.
Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah
merah berguna menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu,
terutama bila terdapat tanda-tanda perdarahan intraabdominal.
Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dilakukan secara serial
dengan jarak satu jam selama 3 kali berturut-turut. Bila ada penurunan
Hb dan Ht dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Perlu diingat bahwa penurunan HB baru terlihat setelah 24 jam.
Penghitungan leukosit berturut-turut menunjukkan adana perdarahan
bila leukosit meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik
dengan infeksi pelvic dapat diperhatikan jumlah leukosit yang
melebihi 20.000. Tes urine -HCG (+), tapi bisa juga (-). Tes
kehamilan berguna apabila positif, akan tetapi hasil tes kehamilan
13
Ultrasonografi
Pemeriksaan
USG
dapat
dilakukan
perabdominam
atau
14
Bila
pada
pengisapan
ditemukan
darah,
maka
isinya
Laparoskopi
Hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir
untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik
yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan
bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus,
ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah
dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal
ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.
3.8 Diagnosis Banding
- Salpingitis, gejalanya sama, tetapi pada pemeriksaan tes kehamilan
-
withdrawl bleeding.5
Infeksi pelvik
Gejala biasanya timbul waktu haid datang dan jarang mengalami
amenorrhea. Adanya nyeri perut bawah dan tahanan yang dapat diraba
pada pemeriksaan vagina umumnya bilateral. Leukositosis lebih tinggi
dari kehamilan ektopik. Gravindex test (-), demam umumnya lebih tinggi5
Torsi kis toma ovarii
Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan pervaginam
biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih
bulat dibandingkan kehamilan ektopik terganggu.
3.9 Penatalaksanaan
16
tindakan
demikian
beberapa
hal
perlu
diperhatikan
dan
pertimbangan
ini
menentukan
apakah
perlu
dilakukan
17
18
19
BAB IV
ANALISIS KASUS
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?
Berdasarkan anamnesis terhadap Ny.S, 21 tahun, pasien mengeluhkan
nyeri pada perut bagian bawah disertai dengan perdarahan yang berwarna merah
segar sejak 25 hari yang lalu. Setelah itu pasien mengeluh keluar flek-flek coklat
kehitaman keluar dari jalan lahir dalam jumlah sedikit. Pasien mengaku terlambat
haid sejak 12 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 8 hari
yang lalu, beberapa diagnosis dengan keluhan hamil muda dengan nyeri perut
bagian bawah disertai dengan perdarahan dapat disebabkan oleh berbagai macam
penyakit, seperti kehamilan ektopik terganggu, abortus immines/abortus
incomplet, penyakit radang panggul, torsi kista ovarii, dan appendisitis. Akan
tetapi, adanya gejala dan tanda kehamilan serta adanya perdarahan pervaginam
yang juga dikeluhkan penderita dapat menyingkirkan kemungkinan torsi kista
ovarii.
Berdasarkan
dalam keadaan hamil. Gravindex test positif, abdomen tegang, simetris, Tinggi
Fundus Uteri tidak teraba, perdarahan 0,5 cc (+), Nyeri tekan pada perut
bagian bawah (+), nyeri lepas (+).
Pemeriksaan inspekulo : portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+)
darah tak
aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-), infiltrasi (-). Pemeriksaan
bimanual: serviks: portio lunak, OUE tertutup, nyeri tekan portio (+), nyeri
goyang portio (+). Diagnosis banding seperti abortus immines dan abortus
incomplit dapat disingkirkan karena pada abortus perdarahan yang terjadi
berwarna lebih kemerahan (segar), rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah
median, serta pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang
uterus, serta tidak terdapat nyeri goyang serviks. Selain itu, diagnosis kehamilan
20
disertai apendisitis akut juga dapat disingkirkan karena pada apendisitis tidak
ditemukan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada penderita.
Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik Mc Burney. Jadi,
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemungkinan diagnosis penderita adalah
kehamilan ektopik terganggu.
Untuk membantu penegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu,
maka dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan
laboratorium berupa gravindex test positif, pemeriksaan Hb serial, kuldosintesis
dan USG. Penurunan Hb secara bermakna dapat mengindikasikan bahwa
kemungkinan adanya perdarahan yang masih berlangsung (ongoing bleeding).
USG diperlukan untuk mengetahui letak kehamilan ektopik. Pada kasus ini hasil
pemeriksaan Hb serial menunjukkan adanya penurunan Hb tetapi belum cukup
bermakna. Hasil pemeriksaan USG menunjukkan adanya kehamilan ektopik yang
berlokasi di tuba fallopii pars ampularis. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
USG yang telah dilakukan, cukup mendukung ditegakkannya diagnosis KET pada
pasien ini.
Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus
diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi penderita, keinginan penderita
akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, dan kondisi anatomik organ
pelvis. Selanjutnya terapi yang dilakukan pada kasus ini adalah tindakan operatif
salpingektomi. Setelah tindakan operatif diberikan antibiotika Cefotaxim 2x1
ampul karena kehamilan ektopik biasanya berkaitan dengan gangguan fungsi
transportasi tuba yang disebakan oleh proses infeksi. Pemberian analgetik untuk
mengontrol nyeri pasca tindakan juga dapat diberikan seperti Ketorolac 3x1
ampul. pasien juga diberikan injeksi Alinamin 3x1 ampul dalam membantu daya
tahan tubuh dan pemulihan luka.
Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Penyebab
kehamilan ektopik dapat disebabkan oleh gangguan transportasi dari hasil
konsepsi (radang panggul, alat kontrasepsi dalam rahim (IUD), penyempitan
lumen akibat tumor, pasca tindakan bedah mikro pada tuba, abortus) dan kelainan
hormonal. Pada kasus ini, penyebab kehamilan ektopik pada pasien tidak
21
diketahui karena dari hasil anamnesis tidak ditemukan adanya faktor risiko yang
mungkin mendasari terjadinya kehamilan ektopik pada pasien ini.
Prognosis pada kasus ini adalah quo ad vitam: dubia ad bonam,dan quo ad
functionam : dubia ad bonam. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan
ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang
lain. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas
wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60%
kemungkinan wanita steril. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan
antara 0-14,6%.
2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?
Penanganan dalam kasus ini sudah dilakukan dengan tepat. yaitu
dilakukan tindakan laparotomi dengan dilakukannya tindakan salpingektomi
dekstra atas dasar lokasi kehamilan ektopik pada tuba fallopii pars ampullaris
yang sudah mengalami ruptur atau rusak berat. Menimbang kemampuan
tekhnik bedah dokter operator yang sangat baik dalam melakukan tindakan
salpingektomi.
22
BAB V
KESIMPULAN
1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan penunjang yaitu adanya tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu.
2. Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui.
3. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan resusitasi cairan
tubuh dengan IVFD RL dan melakukan laparotomi dan dari hasil laparotomi
didapatkan ruptur tuba pars ampularis dekstra.
4. Angka rekurensi untuk terjadinya kehamilan ektopik pada wanita ini yaitu
sebesar 0-14,6%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi keempat. Cetakan ketiga. Jakarta: PT
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.
2. Stulberg DB, Cain RL, Dahlquist I, Lauderdale DS. Ectopic pregnancy rates
in the Medicaid population. American Journal of Obstetrics & Gynecology
2013, 208:274.e1-7.
23
3. Chunningham FG, Gent NF, Leveno KJ, Gilstrap L, Hauth JC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, Vol 1 Edisi 21. McGraw-Hill: EGC, 2006
4. Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Edisi kelima. Jakarta: JNPK-KR; 2008.
5. Robbins S, Cotran R, Kumar V. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi ketujuh.
Jakarta: EGC; 2007.
6. Sepilian VP. Ectopic Pregnancy. 2014 Maret (diakses 20 Aprl 2014). Diunduh
dari: URL: http://www.emedicine.medscape.com/article/204923-overview
7. Anwar s, uppal t. recurrent viable ectopic pregnancy in the salpingectomy
stump.
2010
agustus
(diakses
april
2014).
diunduh
dari:
url:
http://www.minnisjournals.com.au
8. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2009.
9. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bandung: FK Unpad; 1981. Hal .49-69
10. Mansjoer, A. 2001. Kehamilan Ektopik Terganggu. Kapita Selekta
Kedokteran, Media Aesculapius. FKUI, Jakarta : 267-270.
11. Van Mello N M, Mol F, Adriaanse A H, Boss E A, Medical Management Of
Ectopic Pregnancy, Women And Newborn Health Service King Edward
Memorial Hospital, (diakses 10 Mei 2014) diunduh dari:
http://kemh.health.wa.gov.au/development/manuals/O
%26G_guidelines/sectionc/9/c9.4.2.pdf
24