LEMBAR IDENTITAS PEMEGANG KARTU NUPTK

KELURAHAN/KECAMATAN : SKANTO
KABUPATEN/KOTA
: KEEROM
PROVINSI
: PAPUA
DEPDIKNAS

PMPTKV-

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap :
(Gelar Depan)
Tempat Tugas
:
Bukan
NUPTK
: ..............................................................
NIP
:Kelahiran
:
No KTP
:
Agama
: ISLAM
Status Pegawai : GURU KONTRAK
TMT PNS
:
Pangkat/Gol
:
TMT Gol
:
Jabatan
:
TMT sbg Pendidik/Tendik
:

(Gelar Blkg) Jenis Kelamin: L

Sekolah Induk
Ya

KARTU NUPTK
Nomor Kartu :
Valid s/d
:

ALAMAT RUMAH
Alamat Rumah
Kelurahan
Kabupaten/Kota
Kode POS

:
:
: KEEROM
: 99368

Kecamatan
: SKANTO
Provinsi

: PAPUA

TUGAS MENGAJAR
1. TEKNIK INFORMASI DAN KOMUNIKASI (T I K)

TUGAS PENGAWAS (UNTUK PENGAWAS SEKOLAH)

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

KELUARGA
a.
b.
c.
d.

Orang Tua
: Nama Ibu Kandung
:
Nama Suami/Istri
:
Pekerjaan
:
1 1. NON PNS 2. PNS NIP
Anak
:

SERTIFIKASI
No Peserta
Tahun Lulus

:
:

NRG
Status Lulus

:
:

Keterangan :
1. Periksa dengan teliti data data anda, apakah sudah sesuai dengan sebenarnya.
2. Apabila terdapat data yang sudah tidak sesuai, harap segera melakukan pemutakhiran data melalui
Operator SIM-NUPTK pada Dinas Kabupaten/Kota.
3. Simpan lembar ini baik-baik, jika kartu NUPTK anda rusak atau hilang, gunakan lembar ini untuk
mengurus pencetakan kembali kartu NUPTK anda.