32

Lampiran 1

Informed Consent

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Dengan ini bersedia untuk menjadi subjek penelitian yang berjudul Uji
Kepekaan Antibiotik Bakteri Penghasil Extended Spectrum Beta Lactamase dan
Bukan Penghasil Extended Spectrum Beta Lactamase Penyebab Infeksi Saluran
Kemih. Saya telah mendapatkan penjelasan secara seksama tentang prosedur
penelitian dan manfaat dari penelitian tersebut, dan saya tidak menuntut ganti rugi
atas apapun yang terjadi selama penelitian berjalan sesuai prosedur yang ada
karena saya menyadari sepenuhnya manfaat penelitian ini terhadap ilmu
pengetahuan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sesadar-sadarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Banjarmasin,
Peneliti

Subjek Penelitian

(Angga Setya Budi)

Saksi :(

Universitas Lambung Mangkurat

33
Lampiran 2

Surat Studi Pendahuluan

Universitas Lambung Mangkurat

34

Lampiran 3

Standar Pengukuran Aktivitas Antibiotik dengan Metode Kirby Bauer

Berdasarkan Clinical and Laboratory Standart Institute (CLSI) 2016

Antibiotik
Ceftriaxone 30g
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Niesseria gonorrhoeae
Streptococcus pneumoniae
Meropenem 10g
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Niesseria gonorrhoeae
Streptococcus pneumoniae
Ceftazidim 30g
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Niesseria gonorrhoeae
Streptococcus pneumoniae
Amikasin 30g
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Niesseria gonorrhoeae
Streptococcus pneumoniae

Antibiotik

Sensitif

Zona radikal (mm)

Intermediet

Resisten

36
29
24

29-35
22-28
17-23

28
21
16

40
52
36

31-39
39-51
30-35

30
38
29

35
38
34

28-34
29-37
27-33

27
28
26

29

20-28

19

36

28-35

27

33
21
30

25-32
16-20
22-29

24
15
21

36
44

27-35
35-43

26
34

27
27
27

19-26
20-26
18-26

18
19
17

Sensitif

Zona radikal (mm)

Intermediet

Resisten

Universitas Lambung Mangkurat

35
Levofloksasin 5g
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Niesseria gonorrhoeae
Streptococcus pneumoniae
Trimethoprim 5g
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Niesseria gonorrhoeae
Streptococcus pneumoniae

Lampiran 4

38
31
21

29-37
23-30
19-20

28
22
18

41

32-40

31

26

20-25

19

29
27

21-28
19-26

20
18

Peletakan Disk Antibiotik pada Uji Kepekaan Bakteri

1
Universitas Lambung Mangkurat

36

20 mm
15 mm

2
5
6

Ket :
1. Seftriakson 30 g
2. Meropenem 10 g
3. seftazidime 30 g
4. Amikasin 30 g
5. Levofloksasin 5 g
6. Trimetoprim sulfametoksazol 1,25/23,75g

Lampiran 5

Tabel Hasil Pengukuran Aktivitas Antibiotik dengan Metode Kirby Bauer

Berdasarkan Clinical and Laboratory Standart Institute (CLSI) 2016

No Sampel Bakteri Ceftriaxone Meropenem Ceftazidime Amikasin Levofloksasin Trimethoprim

Universitas Lambung Mangkurat

37

Jumlah
Keterangan :
S

= Sensitif

= Intermediet

= Resisten

Universitas Lambung Mangkurat