TINJAUAN KASUS

I.

Data Umum Klien

No Reg

: 522913

Inisial Klien

: Ny J

Umur

II.

: 48 thn

Alamat

: Jeneponto

Tgl Masuk RS

: 3 April 2012

Tgl Pengkajian

: 16 April 2012

Diagnosa Medis

: Ca.Cerviks Stadium III b

Tindakan Medis

: Transfusi darah 1 bag gol.AB,vagina toilet,VT

Rencana medis

: Kemoterapi

Masalah Utama
Keluhan Utama: Pendarahan pervaginam
Dialami 2 bulan yang lalu, klien mengatakan mengalami keputihan yang
dirasakan gatal dan berbau di sertai pendarahan pervaginam, karena pendarahan
yang di alami belum berhenti dan keluarga kwatir akan kondisi klien , sehingga
keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RSU Lanto Dg. Pasewang, di RS
tersebut klien di diagnosa Susp.Ca Serviks Stadium III b . Karena keterbatasan
alat di RS tersebut sehingga klien dirujuk ke RSWS Makassar pada tanggal 3
April 2012 klien masuk ke ruangan INC sekitar pukul 15.33 WITA dan di
pindahkan ke ruang GSR pada tanggal 4 April 2012.
Pada saat pengkajian pada tanggal 16 April 2012, klien mengatakan keluar
darah dari vagina , klien mengatakan mengalami keputihan yang berbau ,klien
mengeluh nyeri pada daerah perut bagian bawah tembus belakang dengan skala
nyeri 6 (0-10) dengan durasi 3-5 mnt, yang sifatnya hilang timbul. Konjungtiva
anemis, Expresi wajah meringis, klien gelisah,klien mengatakan susah tidur pada
saat nyeri timbul,klien mengatakan cemas akan kondisinya saat ini,klien gelisah
Hasil TTV: TD=100/70 mmHg, N=76 x/menit, P= 20 x/menit, S=36.2oC.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

III.

Pemeriksaan Fisik
Seksualitas
Objektif:
Usia menarche : 17 Tahun
Siklus haid: 28 hari
Durasi haid: 7 hari
Dismenorhoe (+), Polimenorhoe (+)
Rabas pervagina
Warna: tidak ada
Jumlah: tidak ada
Berapa lama: tidak ada
Metode Kontrasepsi sekarang: ber KB pil selama 13 tahun
Status obstetri: G:V, P: V, A: 0
Riwayat Persalianan: Tidak ada kelainan
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun: 1997
Tempat: di rumah ditolong oleh dukun
Lama gestasi: 9 bulan
Jenis persalinan: Spontan
Berat badan bayi: 3100 gram
Objektif
PAP Smear : CA.Serviks
Makanan dan cairan
Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir: nasi + lauk+ sayur
Mual (-), muntah (-), Nafsu makan: baik
Pola makan: teratur
Frekuensi: 3 x sehari
Konsumsi cairan: air putih

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

Objektif
BB: 42 Kg, TB: 150 cm
Turgor kulit: tidak elastis
Membran mukosa mulut: lembab, bibir lembab
Pemeriksaan Hb (terlampir): 9.0 gr/dl
Eliminasi
Subjektif
Frekuensi defekasi: 1 x sehari
Penggunaan laksatif: tidak ada
Waktu defekasi terakhir: tadi pagi
Frekuensi berkemih: 4-5 x sehari
Karakter urine: warna kuning keputihan
Nyeri/kesulitan berkemih: tidak ada
Riwayat penyakit ginjal: tidak ada
Penyakit kandung kemih: tidak ada
Penggunaan diuretik: tidak ada
Objektif
Pemasangan kateter: tidak ada
Bising usus: 8 x /menit
Karakter urine: warna kuning keputihan
Konsistensi feses: konsistensi lunak
Hemoroid: tidak ada
Palpasi: nyeri tekan (-)
Aktifitas/istirahat
Subjektif
Pekerjaaan: ibu rumah tangga
Hobby: tiadak ada
Tidur malam: tidak teratur
Tidur siang: 1-2 jam

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

Objektif
Status neurologis: kesadaran kompos mentis
GCS: 15 ( E: 4 M: 6 V: 5 )
Pengkajian neuromuskuler:
Muscle Stretch Refleks: Biseps (+), Triseps (+), Patella (+), Aksilla (+)
Rentang pergerakan (ROM):
Derajat kekuatan otot: kekuatan penuh

Kuku (warna): merah mudah

Membran mukosa: lembab
Konjungtiva: merah muda
Sklera: putih / tidak ikterus
Higyene
Subjektif
Kebersihan rambut:Tidak berminyak, tidak ada dandruf
Kebersihan badan: bersih
Kebersihan mulut dan gigi: bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki: bersih
Objektif
Cara berpakaian: bersih, mengganti pakaian setiap hari
Kondisi kulit kepala: bersih
Sirkulasi
Subjektif
Riwayat penyakit jantung: tidak ada
Riwayat demam rematik: tidak ada
Objektif
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi: 76 x /menit
Distensi vena jugularis: tidak ada
Bunyi Jantung: BJ I/II murni tidak ada bunyi tambahan, reguler

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

Frekuensi: 76 x/menit
Kualitas: kuat
Ekstremitas:edema (-)
Suhu akral: hangat
CRT: < 2 detik
Varises: tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subjektif
Lokasi: Perut bagian bawah tembus belakang
Intensitas : nyeri sedang skala 6 (0 10)
Frekuensi: tidak menentu
Durasi: 3-5 menit
Faktor pencetus: bila klien bergerak
Cara mengatasi: istirahat
Objektif
Ekspresi wajah meringis
Melindungi area yang sakit dengan bantal
Pernapasan
Subjektif
Dispnoe (-), Asma (-), Pneumonia berulang (-)
Penggunaan alat bantu (-), Batuk/sputum (-), merokok (-)
Objektif
Frekuensi: 20 x/menit
Bunyi napas: Vesikuler terdengar di semua area paru, bronkial terdengar di
atas

manibrium

sternum,

Bronkovesikuler

terdengar

percabangan bronkus, Wheezing (-), Ronchi (-).

Hasil Foto Thoraks: Cor dan pulmo normal

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

dibronkus

dan

Interaksi sosial
Subjektif
Status pernikahan: 1x menikah
Lama pernikahan: 29 tahun
Tinggal serumah dengan suami dan 4 orang anak
Objektif
Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat: baik
Integritas Ego
Subjektif
Perencanaan kehamilan: klien mengatakan tidak akan hamil lagi
Perasaan klien tentang penyakitnya: klien merasa cemas memikirkan
penyakitnya
Masalah keuangan: cukup
Cara mengatasi stress: ngobrol dengan suami dan keluarga serta pasien lainnya
Objektif
Status emosional: klien nampak murung dan pendiam
Agama: Islam
Muncul perasaan: tidak berdaya
Neurosensori
Subjektif
Klien mengatakan pusing dan sakit kepala
Kesemutan/kebas: tidak ada
Keamanan
Subjektif
Alergi/hipersensitifitas: tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak: influenza, demam
Riwayat imunisasi: tidak pernah
Jarak kehamilan terakhir: 6 tahun
Riwayat kecelakaan: tidak ada
Fraktur/dislokasi: tidak ada

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

Pembesaran kelenjar: tidak ada

Objektif
Integritas kulit: kulit tidak elastis
Cara berjalan: klien mampu berjalan sendiri
Penyuluhan/pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan: bahasa Indonesia
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan suami: wiraswasta
IV.

Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan Radiologi
a. Tgl 12 April 2012
Foto BNO
-

Gambaran udara terdistribusi sampai ke distal kolon

Tidak tampak bayangan batu radiopak pada kedua lintasan

traktus urinarius
Pada line kanan dan kiri tervisualisasi
Tampak osteotis pada aspek lateral CV L4-L5 (Spondylosis
lumbalis),tulang tulang lainnya intak.

IVU :
-

Fungsi ekskresi kedua ginjal baik

PCS ujung ujung calyx minor ginjal kanan cupping,kiri

blunning
Ureter kanan

obstruksi,lintasan kedua ureter baik.

Buli-buli mukosa reguler,tidak tampak

dan

kiri

baik

tidak

tampak

tanda-tanda

identasi,additional

shadow dan tiliving defect.

Kesan:
- Fungsi ekskresi ginjal kanan dan kiri baik
- Hidronephrosis sinistra grade 1
b. Tgl 12 April 2012
Foto Thorax PA:
- Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik dan lesi noduler pada kedua paru
STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

- Cor dalam batas normal,aorta kalsifikasi

- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang tulang intake
Kesan:
-

Cor dan pulmo normal

Atherosclerosis Aortae

2. Laboratorium
a. Tgl 13 April 2012
Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
NEUT
LYMPH
MONO
EOS
BASO

Hasil
16.68 mg/dl
3,69 u/l
9.0 gr/dl
27,4 %
74.3 fl
24,4 pg
32.8 g/dl
523 u/l
43,7 fl
16,8 %
7,6 fl
8,0 fl
10,5 %
0,42 %
12,51 u/l
3,05 u/l
0,76 u/l
0,34 u/l
0,02

Nilai Normal
4.0 - 10
4.00-6.00
12.0-16.0
37.0-48.0
80.0-97.0
26,5-33,5
31,5-35,0
150-400
37,0-54,0
10,0-15,0
10,0-18,0
6,50-11,0
13,0-43,0
0,15-0,50
52,0-75,0
20,0-40,0
2.00-8.00
1,00-3,00
0,00-0,10

Kesan: Leukositosis,thrombositosis,anemia

b. Pemeriksaan kimia darah Tanggal 13 April 2012-04-2012

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Glukosa sewaktu (GDS)

89

140 mg/dl

Ureum

27

10-50 mg/dl

Kreatinin

0.88

L(<1,3),P(<1,1) mg/dl

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

SGOT

19

<38 U/L

SGPT

13

<41 U/L

Albumin

3,70

3,5-5,0 gr/dl

Asam urat

5,9

P(2,4-5,7),L(3,4-7,0mg/dl

Natrium

135

136-145 mmol/l

Kalium

3,5

3,5-5,1 mmol/l

Klorida

111

97-111 mmol/l

HBsAg

Negatif

Elektrolit:

3.

Biopsi (Tgl 13 April 2012)

Hasil: Moderately Differentiated Cell Carcinoma Non Keratinizing +Peradangan
Suppurativa
V.

Terapi dan pengobatan

-

Ciprofloxacin 2x 500mg

Asam mefenamat 3x 500 mg

Asam traneksenamat 3x 500mg

Ranitidin 2x1

Vagina toilet ( pagi dan sore)

Rencana kemoterapi

LASIFIKASI DATA
( CP.1A )
Nama Pasien : Ny J
No. RM
: 522913
Ruang Rawat : Lontara 4 GSR

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

DATA SUBJEKTIF

Klien mengatakan ada darah

yang keluar melalui vagina.

Klien mengatakan mengalami
keputihan yang berbau
Klien

mengeluhkan

nyeri

disekitar perut tembus belakang

dengan

durasi

3-5

vagina klien
Klien mengalami keputihan yang

berbau
VT : porsio teraba benjolan dan

mudah berdarah
Konjungtiva anemis
Ekspresi wajah tampak meringis

mnt,yang

sifatnya hilang timbul.

DATA OBJEKTIF
Hb = 9.0 gr/dl
Ht = 27,4 %
Ada darah yang keluar melalui

Klien mengatakan sering

terbangun di malam hari
karena merasa nyeri.

Nyeri sedang Skala 6

Klien memegang dan melindungi area

yang sakit.

Klien dan keluarga mengatakan

cemas akan kondisinya saat ini.

TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/i
Suhu : 36,2 C
Pernapasan :20 x/i

Klien tidur hanya sekitar 5 6 jam

sehari.

Klien

slalu

bertanya-tanya

mengenai penyakitnya
Klien gelisah

ANALISA DATA
(CP.1B)
Nama Pasien : Ny J
No.RM

: 522913

Ruang Rawat : Lontara 4 bawah GSR

N0

DATA
DS :

Infeksi

ETIOLOGI
virus
HPV

MASALAH
(human Gangguan perfusi

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

 Klien mengatakan ada

darah yang keluar
melalui vagina.
Klien mengatakan
mengalami keputihan
yang berbau

papillomavirus), Usia pertama kali

melakukan seks < 20 tahun, Jumlah
pasangan seksual, Gaya hidup dan
asupan gizi, Sosial Ekonomi, Hygiene
dan hubungan seksual dengan laki-laki
belum disirkumsisi, Merokok dan
AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)

jaringan
(anemia)

DO :

Hb menurun 9.0 gr/dl

Ht = 27,4 %
TD 100/70 mmHg

Kanker serviks
Pendarahan pervaginam secara terus
menerus

Nadi 76 x/menit.
Hb menurun ( anemia )

Suhu : 36,2 C
Pernapasan :20 x/i
Konjungtiva anemis
Ada darah yang keluar

melalui vagina klien

Klien mengalami
keputihan yang

berbau
VT : porsio teraba

Gangguan transport O2 dan perfusi

jaringan tubuh

O2 dan nutrisi ke jaringan kurang

Gangguan perfusi jaringan

benjolan dan mudah

berdarah
DS :

Kanker serviks
Klien mengeluhkan

nyeri disekitar perut

Poliferasi jaringan berlebih

tembus belakang

Nekrosis jaringan

dengan durasi 3-5

Reaksi radang

mnt,yang sifatnya
Merangsang pelepasan mediator kimia
(histamin, prostaglandin, bradikinin)

hilang timbul.
DO :

Ekspresi

wajah

Mengiritasi ujung saraf perifer

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

Nyeri

tampak meringis

Impuls diteruskan ke thalamus melalui

saraf afferent

Nyeri sedang Skala 6

Klien memegang dan

Cortex cerebri

melindungi area yang

Dikembalikan ke organ target melalui

saraf efferent

sakit.

TD : 100/70 mmHg

Nyeri dipersepsikan

Nadi : 76 x/i

Nyeri

Suhu : 36,2 C
Pernapasan :20 x/i
3

DS :

Serotonin

Klien

RAS terktifitasi

mengatakan
sering

REM menurun

terbangun

di

malam

hari

karena

merasa

Klien terjaga
Gangguan istirahat tidur

nyeri.
DO :

Klien

tidur

hanya

sekitar 5 6 jam
sehari.

Konjuntiva anemis

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

Gangguan pola
tidur

DS :

Kanker serviks
Klien

dan

keluaraga

mengatakan

cemas

akan kondisinya saat

ini
DO :

Kurangnya informasi tentang penyakit

dan cara perawatan
Hospitalisasi

Klien slalu bertanyatanya

Perubahan status kesehatan

penyakitnya
Klien gelisah

mengenai

Ancaman kehidupan
Koping individu tidak efektif
Kecemasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI

Ansietas

(CP.2 )
Nama Pasien : Ny J
No. RM
: 522913
Ruang Rawat : Lontara 4 GSR
No.

Masalah/Diagnosa

Tgl .Ditemukan

Tgl. Teratasi

16 April 2012

16 April 2012

16 April 2012

16 April 2012

Gangguan perfusi jaringan (anemia)

1.

berhubungan dengan perdarahan intra

vaginam

2.

3.

4.

Nyeri berhubungan dengan proses

desakan pada jaringan intra servikal
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan nyeri dan ketidaknyamanan
Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJAMARSELINA L.PALINGGI