PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa
: Indra Sarosa
NIM
: 12231110101073
Tempat Pengkajian
: Ruang Dahlia Rumah Sakit Paru Jember
Tanggal
: 6 September 2016
I. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat

: Tn. S
: 74 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: SD
: Kasian, Puger

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

: 16004524
: Tidak Bekerja
: Kawin
: 5 September 2016
: 6 September 2016
: Pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Pneumonia, COPD+ Dyspnea
2. Keluhan Utama:
Sesak
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga pasien mengatakan bahwa satu minggu sebelum dibawa ke IGD
pasien mengalami sesak dan nafas

yang tersengal-sengal yang

menyebabkan klien tidak mampu berjalan. Aktivitas sedikit seperti

berbicara sudah membuat nafas klien tersengal-sengal. Saat masuk IGD
rumah sakit paru tanggal 5 September 2016 keadaan klien masih tetap
sama dengan keadaan saat masih berada dirumah yakni dengan nafas yang
tersengal-sengal, tekanan darah:200/100 mmHg, Nadi: 130, Suhu badan:
36,5 0 C, RR: 36 x/menit, GDA: 143, dan SpO2: 97 %.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien pernah mengalami penyakit yang sama dengan penyakit saat ini
sekitar tahun 1996, namun dapat sembuh kembali dengan menjalani
perawatan di RS Paru. Sepuluh tahun kemudian pasien mengalami
masalah yang sama sehingga harus menjalani perawatan di RS Paru.
Kemudian untuk saat ini merupakan ketiga kali pasien masuk rumah sakit
paru dengan gajala yang sama. Menurut keluarga untuk gejala yang di
alami saat ini lebih parah dari pada gejala yang pernah diderita oleh klien
sebelum-sebelumnya. Selain itu pasien juga memiliki penyakit tekanan
darah tinggi dan asam urat.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki alergi terhadao obat, makanan, dan plester.
c.Imunisasi:
Menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah mengikuti program
imunisasi dikarenakan pada saat itu masih belum ada
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Saat ini klien tidak bekerja dan hidup dengan anak ketiganya. Sebelum
terkena penyakit pneumonia, klien merupakan pekerja di penggilingan
padi selama lebih dari sepuluh tahun dan seorang perokok aktif dan
berhenti semenjak pertama kali terkena penyakit paru-paru dengan gejala
yang sama dengan penyakit yang dialami saat ini. Setiap hari klien
berjalan kaki dipagi hari dan berjemur.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien hanya menggunakan obat-obatan tertentu yang dibeli di warung
seperti obat sakit kepala dan tidak menggunakan obat-obatan tertentu
jangka panjang
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama dengan klien dan juga tidak ada anggota keluarga
yang memiliki penyakit seperti tekanan darah tinggi dan diabetes melitus

Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Menurut

keluarga

pasien,

pasien

sangat

memperhatikan

tentang

kesehatannya setelah pertama kali terkena penyakit paru-paru dibuktikan

dengan berhenti merokok, setiap hari di waktu pagi klien selalu
menyempatkan diri untuk keluar rumah sekedar jalan-jalan setelah
menjalankan solat subuh. Selain itu, klien juga rutin menjemur badan
dibawah sinar matahari pagi. Klien beberapa kali setiap minggu
mengkonsumsi jus buah dan madu untuk menjaga stamina dan kebugaran
tubuhnya yang dibuatkan oleh anaknya. Klien sendiri kurang memeahami
tentang penyakit yang diderita saat ini meskipun sudah beberapa kali
terkena penyakit yang sama. Klien hanya memahami kalau terkena
penyakit paru-paru. Selama sesak yang dirasakan klien saat dirumah, klien
hanya di istirahatkan atau tidak beraktivitas apapun untuk mengurangi
sesak, namun tidak ada perbaikan dari kondisi klien. Keluarga pasien
mengatakan bahwa kesembuhan dari orang tuanya merupakan hal
terpenting saat ini sehingga keluarga menyerahkan segala sesuatu yang

terkait dengan perawatan kesehatan kepada tim kesehatan agar kesehatan

klien dapat segera pulih seperti sediakala.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
-

Antropometri
Sebelum sakit
Sesudah sakit
BB= 50 kg, TB=163 cm
BB= 45 kg, TB= 163 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien saat ini adalah sebagai berikut:
IMT = BB/TB2 44/(1,63)2 = 49/2,82= 16,92
Intepretasi: Tn. S berada ada kategori kurus karena nilai IMT < 18,5.

Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Tn. S antara lain, yaitu darah :
Hb= 7,4 g/dl sehingga dapat disimpulkan klien menderita anemi

Clinical Sign : Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat pada Tn. S antara
lain:
a. Tidak BAB selama tiga hari
b. Lemah
c. Penurunan berat badan
-

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

No
Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan

Sebelum MRS
3 kali/hari, teratur:
pukul 8 pagi, pukul 12
siang dan pukul 7
malam

Setelah MRS
3 kali/hari, jam
menyesuaikan dengan
pembagian makanan
dari RS

Porsi makan

1 piring/makan

Pasien hanya dapat

habis 1/4 porsi

Varian makanan

Nasi putih, ikan laut,

tahu, tempe, telur,
sayur-sayuran, daging,
buah.

Sesuai diit makanan

yang diberikan di
rumah sakit (nasi tim,
sayur-sayuran, daging,
telur, dan lainnya)

4
5

Nafsu makan
Lain-lain

Baik
-

Kurang
pasien
mengatakan
tidak nafsu makan
karena mual

3. Pola eliminasi: pola eliminasi meliputi BAK dan BAB

BAK: pasien dapat BAK secara rutin tiap hari baik sebelum MRS maupun
setelah MRS
No
1
2
3

Pola eliminasi
Frekuensi
Jumlah
Warna

Sebelum MRS
3-4 kali/hari
Jernih kekuningan

4
5
6
7
8

Bau
Karakter
Bj
Alat bantu
Kemandirian

Bau khas urin : Amoniak

Mandiri

Lain-lain

Setelah MRS
Lebih dari 5 kali/hari
Jernih kekuningan sedikit
pekat
Bau khas urin : Amoniak
Dengan menggunakan
pispot
-

BAB: pasien tidak dapat BAB secara teratur sejak MRS

No
1
2
3
4
5
6

Pola eliminasi
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
Karakter

Sebelum MRS
1-2 kali/hari
Lembek, tidak cair
Kuning
Bau khas feses
Ukuran sesuai feses
normal
7
Bj
8
Alat bantu
9
Kemandirian
Mandiri
Lain-lain
Interpretasi : pola eliminasi urin pasien tidak terganggu

Setelah MRS
3 hari belum BAB
baik sebelum MRS

maupun saat berada di rumah sakit, namun frekuensi BAK lebih sering saat pasien
di RS. Sedangkan sistem eliminasi alvi pada pasien tidak terganggu. Hal ini
dikarenakan asupan makanan pasien sedikit akibat nafsu makan yang berkurang
sehingga menyebabkan pasien belum BAB selama tiga hari.
-

Kemandirian: pasien tidak dapat melakukan ADL secara mandiri, seperti

mandi, makan , berpakaian, dan toletting dibantu oleh keluarga atau dengan
bantuan petugas.

Lain-lain: -

4. Pola aktivitas & latihan

Pasien tidak dapat makan/ minum, toiletting, berpakaian, berpindah, dan
ambulasi/ROM secara mandiri dan harus dibantu oleh keluarga/petugas
kesehatan.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
-

Tingkat Ketergantungan: Partial care

Status Oksigenasi: pasien mendapat terapi O2 nasal canul dengan jumlah 4

lpm.

Fungsi kardiovaskuler: pasien memiliki tekanan darah 140/80 mmHg dan

nadinya adalah 88x/ menit.

Terapi oksigen: pasien lebih nyaman menggunakan terapi oksigen 4 lpm

untuk bernapas
Interpretasi: pasien menggunakan terapi oksigen karena pasien masih
merasakan sesak napas meskipun sudah berkurang dari saat masuk ke UGD

5.
-

Pola tidur & istirahat

Durasi: pada saat belum sakit, pasien biasanya tidur siang selama 2 jam.
Setelah sakit waktu tidur siang menjadi tidak menentu karena sesak yang di
alami. Sedangkan untuk waktu tidur malam, pasien tidur selama 5 jam saat
sebelum sakit dan sesudah sesudah sakit tidur malam pasien menjadi tidak
nyenyak dan sering terbangun karena sesak dan batuk yang dialami. Saat

masuk rumah sakit pasien sangat sult untuk tidur, pasien baru bisa tidur
pukul 03.00 WIB dan pukul 05.00 WIB pasien sudah bangun. Setelah
bangun tidur pasien merasa lemas dan tidak nyaman.
-

Gangguan tidur: sebelum sakit, pasien tidak memiliki kesulitan untuk tidur.
Kesulitan tidur terjadi setelah penyakit pasien kambuh kembali akibat sesak
dan batuk yang menyebabkan sering terbangun.

6. Pola kognitif & perceptual

-

Fungsi Kognitif dan Memori: Fungsi kognitif dan memori pasien sedikit
menurun karena terkadang ketika di ajak berbicara tidak selaras dengan
pertanyaan yang diberikan. Namun pasien masih dapat mengenal tempat,

waktu dan orang di sekelilingnya dengan baik.

Fungsi dan keadaan indera: Pasien tidak mengalami penurunan fungsi pada
indera, hanya dalam mengucapkan kata-kata sedikit tidak jelas.
Interpretasi: memori jangka pendek dan panjang pada pasien menurun.
Indera pasien tidak mengalami permasalahan.

7.
-

Pola persepsi diri

Gambaran diri: pasien menerima akan kondisi fisiknya saat ini yang sudah
lanjut usia dan penyakit yang di alaminya. Pasien yakin bahwa sakitnya
akan sembuh karena pasien pernah mengalami penyakit yang sama dan
pernah sembuh.

Identitas diri: pasien menyadari bahwa dirinya saat ini sudah usia lanjut,
memiliki penyakit paru-paru, dan memiliki keterbatasan dalam beraktivitas
sehingga sangat mengandalkan anak-anaknya dalam memenuhi kebutuhan
dan aktivitas sehari-hari.

Harga diri: pasien masih merasa percaya diri untuk berkumpul kembali
dengan lingkungannya meskipun memiliki keterbatasan dalam beraktivitas
dan sering sesak.

Ideal Diri: Pasien mengatakan bahwa ingin cepat sembuh dan bisa
beraktivitas normal seperti saat sebelum saki.

Peran Diri: pasien mengatakan saat ini sudah tidak bekerja dan segala hal
bergantung dengan anak-anaknya.

8.

Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas: baik sebelum masuk rumah sakit dan setelah dirumah sakit,
pasien selalu di dampingi istrinya dan anak-anaknya juga menemani saat
berada dirumah sakit dengan bergantian untuk menjaga pasien. Pasien
sudah tidak melakukan aktivitas seksual karena sakit yang di alaminya dan
usia yang sudah lanjut dari pasien. Sistem reproduksi tidak berfungsi
sebagaimana mestinya terkait dengan kondisi yang dialami saat ini. Pasien
memiliki lima orang anak.
Interpretasi: tidak terdapat gangguan seksualitas dan reproduksi pasien.

9. Pola peran & hubungan: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
bisa beraktivitas secara normal seperti bekerja dan mengikuti acara atau
kegiatan sosial yang ada di lingkungan rumahnya. Pasien sudah tidak
bekerja karena kondisi pasien yang sudah lanjut usia dan penyakit yang di
alami sehingga kebutuhan sehari-hari dengan sang istri sudah ditanggung
secara keseluruhan oleh anak-anaknya. Namun hubungan pasien dengan
keluarga dan lingkungan tidak mengalami masalah karena saat pasien sakit
masih dijenguk oleh tetangga-tetangganya.
Interpretasi :

pasien tidak mengalami gangguan dalam pola peran dan

hubungan
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengomel dan
mengucapkan kata-kata yang tidak jelas saat merasakan batuk dan sesak
napas. Mekanisme koping yang digunakan keluarga pasien untuk
mengurangi rasa stress yang dialami pasien yaitu dengan cara membimbing
pasien untuk selalu ingat Allah SWT dan mengucapkan kalimat istighfar.
11. Sistem nilai & keyakinan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu menyadari bahwa semua
yang terjadi pada dirinya semuanya berasal dari Allah SWT sehingga pasien

hanya bisa menerima dan berusaha untuk sembuh sehingga pasien selalu
mengingat Allah SWT dengan cara berdzikir.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemah, compos mentis
Tanda vital:
-

Tekanan Darah: 140/80 mm/Hg

Nadi
: 88 x/mnt
RR
: 26 x/mnt

Suhu

Interpretasi

: 36,5 derajat Celcius

: berdasaran hasil pengkajian tanda-tanda vital, TD pasien

termasuk kategori Hipertensi derajat 1 dan frekuensi pernapasan klien cepat

(takipneu)
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut
merata, rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala
bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
-

Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera ikterik,

konjungtiva merah muda. Terdapat selaput putih pada kedua iris mata.
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pasien mengalami
penurunan penglihatan saat melihat jauh

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mata

3. Telinga
-

Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada
serumen, tidak terjadi penurunan fungsi pendengaran baik pada telinga
kanan maupun telinga kiri, dan tidak ada lesi.
-

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga

4. Hidung

Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak ada penumpukan sekret di hidung,
orifisium nasal dan septum nasal tampak bersih tidak ada lesi, serta pasien
terpasang alat bantu oksigen (nasal canul) 4 lpm.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung

5. Mulut
- Inspeksi: Mulut bersih, mukosa bibir lembab dan tidak sianosis, gigi
bewarna kekuningan, lidah bersih, tidak ada stomatitis, jumlah gigi tidak
lengkap dan beberapa gigi ada yang keropos.
5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak terjadi
pembengkakan pada kelenjar limfe, tidak ada jejas, dan tidak terjadi
deviasi trakea
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak terdapat benjolan, tidak
ditemukan distensi vena jugularis, dan pulsasi nadi carotis berirama
normal.
6. Dada
a. Jantung
-

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba

Perkusi : Pekak

Auskultasi : S1 S2 tunggal

b. Paru-paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat bentuk barrel chest, ekspansi
paru simetris, terjadi retraksi otot bantu pernapasan
- Palpasi : vocal fremitus sama antara dada kanan dan kiri, tidak terdapat
krepitasi
- Perkusi : hipersonor
- Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler dengan suara tambahan
(whezeeng), ekspirasi memanjang
7. Abdomen

Inspeksi: Abdomen berbentuk cekung, bersih, tidak ada jejas.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak terjadi

hepatomegali dan splenomegali

-

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen kecuali

di bagian hipokondrium kanan karena terdapat hepar deng bunyi pekak.

Auskultasi: bising usus terdengar 20 kali/menit

8. Urogenital : tidak terdapat gangguan pada sistem urogenital

9. Ekstremitas
a.

Ekstrimitas atas
-

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas,

pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infus pada tangan kanan.

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral
hangat

b. Ekstremitas bawah
-

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas.

Palpasi: tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan pada

ekstremitas bawah

Kekuatan otot ekstremitas

adalah dapat bergerak dan
melawan hambatan ringan.

10. Kulit dan kuku

-

Inspeksi: Kulit warna coklat kekuningan, tidak ada jejas, tidak ada

benjolan, kuku sedikit panjang, tidak terdapat clubbing finger

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kulit, turgor kulit kurang elastis,
CRT < 2 detik.

11. Keadaan lokal

Kondisi pasien saat ini lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
a. Terapi cairan yang di dapat oleh pasien yaitu:

Infus Ringer Laktate/ RL (14 tpm)

Infus D 5% (14 tpm)

b. Terapi obat-obatan
-

Drip amino 2/3 ampul

Nebul Combiven dan Bisolvon (CB) 3x/ hari

Injeksi Metilprednisolon 3 x 62,5 mg

Amlodipin per oral 1 x 10 jam

Codein per oral 3 x 15 jam

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

N
o

Jenis
pemeriksaa
n

Nilai normal (rujukan)

Nilai

Hematologi
kadar Hb

Hematologi
HCT
Hematologi
Limfosit
Hematologi
Monosit

3
4

Satuan

Hasil
(hari/tanggal)

P: 11,715,5
L: 11,217,3
P: 40-52
L:34-47
25-40

g/dl

Senin, 05
September
2016
7,4

26

2-8

2
Jember, 06 September 2016
Pengambil Data,

(Indra Sarosa., S.Kep.)_

NIM 122311101073
B. PROBLEM LIST
N
O

HARI/
TANG
GAL/

DATA
PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

NAMA
&
PARAF

JAM
Selasa,
6
Septem
ber
2016

DS: klien
mengatakan merasa
sesak stelah
beraktivitas
meskipun dengan
aktivitas yang
sederhana
DO: TD: 140/80
mmHg, nadi:
88x/menit, RR= 28
x/menit, terdengar
suara whezeeng,
dan terjadi retraksi
dada dengan
penggunaan otot
bantu pernapasan,
lemas, dan bedrest

Selasa,
6
Septem
ber
2016

Intoleransi
Aktivitas

Intoleransi
aktivitas

Indra

Hambatan
Mobilitas Fisik

Indra

Suplai O2
Compliance paru
Konsolidasi di paru
Konsolidasi di alveoli
Leukosit PMN
mengisi Alveoli

DS: Pasien
mengatakan
kesulitan untuk
bernapas

Pola napas tidak

efektif

DO: Pasien terlihat

kesulitan bernapas,
TD: 140/80 mmHg,
nadi: 88x/menit,
RR= 28 x/menit,
terdengar suara
whezeeng, dan
terjadi retraksi
dada dengan
penggunaan otot
bantu pernapasan,

Konsolidasi di paru

Compliance paru

Konsolidasi di alveoli
Leukosit PMN
mengisi Alveoli

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI

SIGN-SIMPTOM/PES)
1.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

penurunan suplai oksigen yang ditandai dengan pasien mengatakan bahwa

sedikit beraktivitas seperti berbicara sudah tersengal-sengal nafasnya, TD:

140/80 mmHg, nadi: 88x/menit, RR= 28 x/menit, terdengar suara ronchi,
dan terjadi retraksi dada.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan compliance paru
ditandai dengan pasien mengatakan kesulitan untuk bernapas, pasien terlihat
kesulitan bernapas, TD: 140/80 mmHg, nadi: 88x/menit, RR= 28 x/menit,
terdengar suara whezeeng, dan terjadi retraksi dada dengan penggunaan otot
bantu pernapasan.

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN/ NURSING CARE PLAN

N
O
1

HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA
NOC
/
KEPERAWATAN
JAM
Selasa, 6
Intoleransi
a.Toleransi terhadap
aktivitas
September aktivitas
b.Daya tahan
2016
berhubungan
dengan penurunan c.Konservasi energi
Setelah dilakukan tindakan
suplai oksigen
keperawatan selama 2 x 24
yang ditandai
jam aktivitas menjadi
dengan pasien
toleran
mengatakan
Kriteria hasil:
bahwa sedikit
a.
Berpartisi
beraktivitas seperti
pasi dalam aktivitas fisik
berbicara sudah
tanpa disertai
tersengal-sengal
peningkatan tekanan
nafasnya, TD:
darah, nadi dan RR.
140/80 mmHg,
b.
Mampu
nadi: 88x/menit,
melakukan aktivitas
RR= 28 x/menit,
sehari hari (ADLs)
terdengar suara
secara mandiri.
ronchi, dan terjadi
retraksi dada.

NIC
Energy management:
1) Kaji kondisi klien yang menyebabkan
kelelahan
2) Kaji istirahat dan tidur pasien
3) Anjurkan pasien mengungkapkan
secara verbal mengenai keterbatasan
yang dialami
4) Bantu pasien memilih aktivitasaktivitas yang akan dilakukan
5) Anjurkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan pasien
Exercise therapy : ambulation
1)
Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2)
Anjurkan keluarga untuk
memberikan pakaian longgar kepada
pasien
3)
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
4)
Kaji kemampuan pasien dalam

Nama
dan
Paraf
Indra

mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
6)
Dampingi dan anjurkan keluarga
pasien untuk membantu pasien saat
mobilisasi dan kebutuhan ADL.
7)
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
a. Status pernapasan Monitor Pernapasan
1) Kaji kecepatan, irama, kedalaman,
b. Kepatenan jalan
napas
dan kesulitan bernapas
Setelah dilakukan
2) Catat adanya penggunaan otot bantu
tindakan
pernapasan saat bernapas
keperawatan selama
3) Kaji adanya napas tambahan
2 x 24 jam pola
4) Kaji pola napas
napas menjadi efektif 5) Kaji kesimetrisan ekspansi dada
Kriteria hasil:
6) Kaji adanya kelelahan pada pasien
a. Tanda-tanda vital
Terapi oksigen
pasien dalam
1) Siapkan peralatan yang diperlukan
rentang normal
untuk terapi oksigen
b. Tidak ada suara
2) Berikan oksigen tambahan jika
napas tambahan
diperlukan
c. Pasien nyaman
3) Monitor aliran oksigen
saat bernapas
5)

Selasa, 6
Pola napas tidak
September efektif
2016
berhubungan
dengan penurunan
compliance paru
ditandai dengan
pasien
mengatakan
kesulitan untuk
bernapas, pasien
terlihat kesulitan
bernapas, TD:
140/80 mmHg,
nadi: 88x/menit,
RR= 28 x/menit,
terdengar suara

Indra

whezeeng, dan
terjadi retraksi
dada dengan
penggunaan otot
bantu pernapasan.

4) Periksa secara berkala untuk

memastikan konsentrasi oksigen
yang diberikan
5) Kaji peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien untuk
bernapas
Pemberia obat
Kolaborasi dalam pemberian obat
bronkolidator

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

NO

No DX

HARI/TGL/
JAM
Selasa, 6
September
2016 16.00

IMPLEMENTASI

EVALUASI FORMATIF

1) Mengkaji kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan bernapas
2) Mencatat adanya penggunaan otot
bantu pernapasan saat bernapas
3) Mengkaji adanya napas tambahan
4) Mengkaji pola napas
5) Mengkaji kesimetrisan ekspansi dada
6) Mengkaji adanya kelelahan pada
pasien

JAM: 16.10
S: pasien mengatakan
kesulitan bernapas
O: pasien menggunakan otot
bantu pernapasan saat
bernapas, pola napas takipnea
(28x/menit), ekspansi dada
simetris, pasien terlihat
kelelahan
A: masalah pola napas tidak

NAMA &
PARAF
Indra

efektif
P: berikan intervensi oksigen
tambahan
Selasa, 6
September
2016 16.15

Selasa, 6
September
2016 16.30

1) Siapkan peralatan yang diperlukan

untuk terapi oksigen
2) Berikan oksigen tambahan jika
diperlukan
3) Monitor aliran oksigen

1) Mengkaji tanda klinis adanya kesulitan

dalam bergerak
2) Melakukan pemeriksaan TTV (TD=
140/80 mmHg, suhu= 36 derajat

S: pasien mengatakan sesak

napasanya sedikit berkurang
setelah diberikan oksigen
tambahan
O: pasien menggunakan otot
bantu pernapasan saat
bernapas, pola napas takipnea
(26x/menit), ekspansi dada
simetris, pasien terlihat
kelelahan
A: masalah pola napas tidak
efektif
P: lanjutkan intervensi
oksigen tambahan dan
monitor secara berkala terapi
oksigen tambahan yang
diberikan
JAM: 19.45
Indra
S: pasien mengatakan masih
kesulitan untuk
menggerakkan badannya
O: pasien tidak mampu duduk

celcius, nadi= 100x/menit, dan RR=

26x/menit
3) Menanyakan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang aktivitas yang
membuat pasien sesak
4) Memeriksa suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Selasa, 6
September
2016 16.30

Rabu, 7
September
2016
08.30

5) Menganjurkan keluarga untuk

memberikan pakaian yang longgar
kepada pasien
6) Mengajarkan kepada pasien teknik
ambulasi
7) Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
1) Mengkaji kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan bernapas
2) Mencatat adanya penggunaan otot
bantu pernapasan saat bernapas
3) Mengkaji adanya suara napas
tambahan
4) Mengkaji pola napas
5) Mengkaji adanya kelelahan pada
pasien
6) Monitor aliran oksigen
7) Periksa secara berkala untuk
memastikan konsentrasi oksigen yang

sendiri di atas tempat tidur

A: masalah hambatan
mobilitas fisik
P: lanjukan intervensi untuk
melatih ambulasi pasien

JAM: 09.30
S: pasien mengatakan masih
kesulitan bernapas
O: pasien menggunakan otot
bantu pernapasan saat
bernapas, pola napas takipnea
(28x/menit), adanya suara
napas tambahan (wheezeng),
pasien terlihat kelelahan
A: masalah pola napas tidak
efektif
P: lanjutkan intervensi
oksigen tambahan dan

Indra

diberikan

Rabu, 7
September
2016
08.30

1) Mengkolaborasikan dalam pemberian

Rabu, 7
September
2016
10.30

1) Mengkaji tanda klinis adanya kesulitan

dalam bergerak
2) Mengajarkan kepada pasien teknik
ambulasi
3) Mengkaji adanya perubahan tandatanda vital setelah diberikan latihan
ambulasi

bronkodilator

kolaborasikan dalam
pemberian bronkodilator
JAM: 09.30
S: pasien mengatakan sedikit
lega bernapas
O: pasien menggunakan otot
bantu pernapasan saat
bernapas, pola napas takipnea
(24x/menit), adanya suara
napas tambahan (wheezeng)
A: masalah pola napas tidak
efektif
P: lanjutkan intervensi
oksigen tambahan dan
kolaborasikan dalam
pemberian bronkodilator
JAM: 10.45
S: pasien mengatakan bisa
secara perlahan
menggerakkan badannya
O: klien mampu melakukan
gerakan ambulasi secara
perlahan-lahan, TD: 150/80,
Nadi: 100, RR: 27
A: masalah intoleransi
aktivitas

Indra

P: lanjutkan intervensi ROM

secara rutin dan anjurkan
pasien dan keluarga untuk
melatih pergerakan sendi
pasien secara mandiri

Rabu, 7
September
2016
10.50

Kamis, 8
September

4) Mengkaji tanda klinis adanya kesulitan

dalam bergerak
5) Melatih keluarga paasien untuk
melakukan latihan ambulasi pada
pasien
6) Mengkaji adanya perubahan tandatanda vital setelah diberikan latihan
ambulasi

1) Mengkaji kecepatan, irama, kedalaman,

JAM: 11.15
S: keluarga pasien
mengatakan sedikit mengerti
tentang ambulasi
menggerakkan badannya
O: anak pasien mampu
melakukan ambulasi tertentu
secara perlahan-lahan kepada
pasien, TD: 150/80, Nadi: 96,
RR: 26
A: masalah pengetahuan
keluarga pasien tentang
ambulasi pada pasien
P: anjurkan intervensi
ambulasi secara rutin kepada
pasien dan anjurkan pasien
atau keluarga untuk melatih
pergerakan sendi pasien
secara mandiri
JAM: 08.30
S: pasien mengatakan mulai

Indra

2016
08.00

dan kesulitan bernapas

2) Mencatat adanya penggunaan otot
bantu pernapasan saat bernapas
3) Mengkaji adanya suara napas tambahan
4) Mengkaji adanya kelelahan pada pasien

Kamis, 8
September
2016
08.30

1) Mengkolaborasikan dalam pemberian

bronkodilator

enakan saat bernapas

meskipun tanpa oksigen
tambahan
O: pasien menggunakan otot
bantu pernapasan saat
bernapas, adanya suara napas
tambahan (wheezeng), pasien
terlihat tidak kelelahan,
pasien mamp bernapas tanpa
menggunakan oksigen
tambahan
A: masalah pola napas tidak
efektif
P: kaji adanya sesak napas
kembali dan kolaborasikan
dalam pemberian
bronkodilator
JAM: 09.30
S: pasien mengatakan sedikit
nyaman bernapas
O: pasien menggunakan otot
bantu pernapasan saat
bernapas, pola napas takipnea
(24x/menit), adanya suara
napas tambahan (wheezeng)
A: masalah pola napas tidak

Kamis, 8
September
2016
10.00

1) Melakukan pemeriksaan TTV (TD=

150/80 mmHg, suhu= 36 derajat
celcius, nadi= 96x/menit, dan RR=
26x/menit
2) Memeriksa suhu, warna, dan
kelembaban kulit
3) Mengajarkan kepada pasien teknik
ambulasi (duduk di atas tempat tidur
dan belajar untuk berdiri)
4) Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi

efektif
P: lanjutkan kolaborasikan
dalam pemberian
bronkodilator
JAM: 10.20
S: pasien mengatakan bisa
untuk duduk sendiri saat
berada di atas tempat tidur
O: pasien mampu duduk
sendiri di atas tempat tidur
dengan nafas tidak tersengalsengal, namun tidak mampu
berdiri
A: masalah hambatan
mobilitas fisik
P: lanjukan intervensi untuk
melatih ambulasi pasien

Indra

D. CATATAN PERKEMBANGAN/ PROGRESS NOTE

NO

HARI/TG
L/JAM

NO Dx
KEP

Kamis, 08

EVALUASI SUMATIF (SOAP)

S: klien mengatakan bahwa sudah bisa sedikit

September

beraktivitas seperti bergerak ditempat tidur dan

2016
13.30

berbicara tanpa dengan nafas yang tersengal-

PARAF
&
NAMA
Indra

sengal. Klien dapat mengikuti gerakan ROM

yang di ajarkan dengan nafas normal
O: klien dapat menggerakkan lengan dan kaki
sesuai dengan yang di ajarkan. TD: 150/70,
RR: 25, nadi 96
A:masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P: anjurkan pasien dan keluarga untuk selalu
melatih gerakan ROM sesuai dengan yang
telah diajarkan

Kamis, 08

S: pasien mengatakan mulai

September

enakan saat bernapas meskipun

2016

tanpa oksigen tambahan

13.00

O: pasien masih terlihat

menggunakan otot bantu
pernapasan saat bernapas, suara
napas tambahan (wheezeng),
pasien terlihat tidak kelelahan,
pasien mampu bernapas tanpa
menggunakan oksigen tambahan
A: masalah pola napas tidak
efektif
P: kaji adanya sesak napas
kembali dan kolaborasikan dalam
pemberian bronkodilator

Indra