KABUPATEN JOMBANG

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

(SPJ PENDAPATAN-FUNGSIONAL)
SKPD
UPTD
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
BULAN

: DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS MOJOWARNO
: KUSNIAH
: PEBRUARI 2016
Sampai dengan bulan lalu

Kode
Rekening

Uraian

Jumlah Anggaran

Bulan ini

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Sampai dengan bulan ini

Jumlah Anggaran
Jumlah Anggaran
Sisa yang belum
yang Telah
Terealisasi
disetor
disetor
10
11
12

4.1.2.01.11

ADM/KARCIS

Rp 4,459,000.00

Rp 4,459,000.00

Rp3,903,000.00

Rp2,335,000.00

Rp

1,568,000

Rp8,362,000.00

Rp6,794,000.00

Rp

1,568,000

4.1.2.01.12

TINDAKAN

Rp

Rp

Rp

Rp

10,000.00

Rp

80,000

Rp 320,000.00

Rp 240,000.00

Rp

80,000

4.1.2.01.14

RWT-INAP UMUM

Rp 6,059,000.00

Rp 6,059,000.00

Rp8,810,000.00

Rp7,349,000.00

Rp

1,461,000

###

### Rp

1,461,000

4.1.2.01.17

LABORAT

Rp 4,138,000.00

Rp 4,138,000.00

Rp4,405,000.00

Rp3,510,000.00

Rp

895,000

Rp8,543,000.00

Rp7,648,000.00

4.1.2.01.10

PEL.PENDIDIKAN

Rp

Rp

Rp 800,000.00

Rp 800,000.00

4.1.2.01.19

AMBULANS/PUS

230,000.00

800,000.00

230,000.00

90,000.00

800,000.00

SALDO

Rp4,004,000.00

JUMLAH

###

###

###

Rp

895,000

Rp4,004,000.00

###

###

###

Mojowarno,
Mengetahui
Kepala
UPTD Puskesmas Mojowarno

Bendahara Penerima Pembantu

dr. Didin Sudiana

KUSNIAH

Sisa Anggaran
yang belum
terealisasi /
pelampauan
Anggaran
13

Penata Tk. I
NIP.196603162002121003

NIP. 196601172006042002

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

BUKU KAS UMUM
SKPD

: DINAS KESEHATAN

UPTD

: PUSKESMAS MOJOWARNO

BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANT : KUSNIAH

BULAN

NO TANGGAL KODE REKENING

URAIAN

PENERIMAAN PENGELUARAN

SALDO

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

10

Rp.

Rp.

Rp.

11

Rp.

Rp.

Rp.

12

Rp.

Rp.

Rp.

13

Rp.

Rp.

Rp.

14

Rp.

Rp.

Rp.

15

Rp.

Rp.

Rp.

16

Rp.

Rp.

Rp.

17

Rp.

Rp.

Rp.

18

Rp.

Rp.

Rp.

19

Rp.

Rp.

Rp.

20

Rp.

Rp.

Rp.

21

Rp.

Rp.

Rp.

22

Rp.

Rp.

Rp.

23

Rp.

Rp.

Rp.

24

Rp.

Rp.

Rp.

25

Rp.

Rp.

Rp.

26

Rp.

Rp.

Rp.

27

Rp.

Rp.

Rp.

28

Rp.

Rp.

Rp.

29

Rp.

Rp.

Rp.

30

Rp.

Rp.

Rp.

31

Rp.

Rp.

Rp.

32

Rp.

Rp.

Rp.

33

Rp.

Rp.

Rp.

34

Rp.

Rp.

Rp.

35

Rp.

Rp.

Rp.

36

Rp.

Rp.

Rp.

37

Rp.

Rp.

Rp.

38

Rp.

Rp.

Rp.

39

Rp.

Rp.

Rp.

40

Rp.

Rp.

Rp.

41

Rp.

NO TANGGAL KODE REKENING

URAIAN

Rp.

Rp.

PENERIMAAN PENGELUARAN

SALDO

42

Rp.

Rp.

Rp.

43

Rp.

Rp.

Rp.

44

Rp.

Rp.

Rp.

45

Rp.

Rp.

Rp.

46

Rp.

Rp.

Rp.

47

Rp.

Rp.

Rp.

48

Rp.

Rp.

Rp.

49

Rp.

Rp.

Rp.

50

Rp.

Rp.

Rp.

51

Rp.

Rp.

Rp.

52

Rp.

Rp.

Rp.

53

Rp.

Rp.

Rp.

54

Rp.

Rp.

Rp.

55

Rp.

Rp.

Rp.

56

Rp.

Rp.

Rp.

57

Rp.

Rp.

Rp.

58

Rp.

Rp.

Rp.

59

Rp.

Rp.

Rp.

60

Rp.

Rp.

Rp.

61

Rp.

Rp.

Rp.

62

Rp.

Rp.

Rp.

63

Rp.

Rp.

Rp.

64

Rp.

Rp.

Rp.

65

Rp.

Rp.

Rp.

66

Rp.

Rp.

Rp.

JUMLAH BULAN INI S.D TGL

Rp.

Rp.

Rp.

JUMLAH S.D BULAN LALU

Rp.

Rp.

Rp.

JUMLAH S.D BULAN INI TGL

Rp.

Rp.

Rp.

SALDO

Rp.

Rp.

Rp.

Mengetahui

Mojowarno,

Kepala
UPTD Puskesmas Mojowarno

Bendahara Penerima Pembantu

dr. Didin Sudiana

Penata Tk. I

KUSNIAH

NIP.196603162002121003

NIP. 196601172006042002

BUKU PEMBANTU
PERINCIAN OBYEK PENERIMAAN
SKPD
UPTD
KODE REKENING
NAMA REKENING
JUMLAH ANGGARAN
TAHUN ANGGARAN
NO

: DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS MOJOWARNO
: 4.1.2.01.14
: RAWAT INAP UMUM
: Rp
: 20.....

NOMOR BKU

TANGGAL SETOR

NOMOR STS

JUMLAH ( Rp )

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

10

Rp.

11

Rp.

12

Rp.

13

Rp.

14

Rp.

15

Rp.

16

Rp.

17

Rp.

18

Rp.

19

Rp.

20

Rp.

21

Rp.

22

Rp.

23

Rp.

24

Rp.

25

Rp.

26

Rp.

27

Rp.

28

Rp.

29

Rp.

30

Rp.

31

Rp.

JUMLAH BULAN INI

Rp.

JUMLAH s/d BULAN LALU

Rp.

JUMLAH s/d TANGGAL

Rp.

Mengetahui
Kepala
UPTD Puskesmas Mojowarno

Bendahara Penerima Pembantu

dr. Didin Sudiana

KUSNIAH

Penata Tk. I

NIP. 196601172006042002

NIP.196603162002121003

LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA-GUDANG-UPTD

BULAN :
TAHUN : 2016
NAMA UPTD : PUSKESMAS MOJOWARNO
No Nama Benda Berharga
1 Retribusi BP (karcis)

2 Bend. 7 UPT

Nomor
Kode BB

Nilai Nominal
Per Lembar

Jumlah
Blok

Jumlah
Blok

Masuk
Jumlah Jumlah Nilai
Lembar
Rp

Jumlah
Blok

Keluar
Jumlah Jumlah Nilai
Lembar
Rp

Jumlah
Blok

Saldo Akhir
Jumlah Jumlah Nilai
Lembar
Rp

BK

B.

01

3000

02

5000

03

5000

04

6000

05

10000

06

10000

07

10000

08

09

10

0
0

Lembar ke 1 : Untuk Bupati Jombang

Lembar ke 2 : Untuk Badan Pengawas
Lembar ke 3 : Untuk Badan Pengelola Keuangan Daerah
Lembar ke 4 : Untuk Arsip

MODEL : DBD.II 76

Saldo Awal
Jumlah Jumlah Nilai
Lembar
Rp

Dibuat
Petugas Pelapor

Diketahui Oleh
Kepala UPTD Puskesmas Mojowarno

SULTHONUL MUTTAQIN,Amd Kep

NIP. 197904252005011006

dr. DIDIN SUDIANA

NIP. 196603162002121003

LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA

BULAN :
TAHUN : 2016
NAMA UPTD : PUSKESMAS MOJOWARNO
REALISASI PENERIMAAN
Jenis Pajak / Retribusi
No No.
Jumlah Rp
Rekenin
Uraian
g

Jumlah Bulan ini

Jumlah Bulan-bulan sebelumnya
Jumlah sampai dengan Bulan ini

Nama Benda
Berharga

Saldo Awal
Nilai
Kode Nominal
Jumlah Jumlah Jumlah
BB
Per
Blok Lembar Nilai Rp
Lembar

Masuk
Jumlah Jumlah Jumlah
Blok Lembar Nilai Rp

Keluar

Saldo Akhir

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Blok Lembar Nilai Rp Blok Lembar Nilai Rp

Jumlah ( Rp )
Dibuat Oleh
Petugas Pelapor

Diketahui Oleh
Kepala UPTD Puskesmas Mojowarno

KUSNIAH

dr. DIDIN SUDIANA

NIP. 196603162002121003

Lembar ke 1 : Untuk Bupati Jombang

Lembar ke 2 : Untuk Badan Pengawas
Lembar ke 3 : Untuk Badan Pengelola Keuangan Daerah
Lembar ke 4 : Untuk Arsip
NIP. 196601172006042002

MODEL : DBD.II 74