1.

CARA MELAKUKAN SCORING

a. Riwayat Jatuh:
- Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada
riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat.
- Skor 0 bila tidak pernah jatuh
- Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali skor langsung 25.
b. Diagnosis Sekunder:
- Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien
- Skor 0 jika tidak
c. Alat Bantu:
- Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu; menggunakan kursi
roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama
sekali
- Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker
- Skor 30 jika pasien mencengkeram furniture untuk topangan.
d. Menggunakan obat:
- Skor 20 jika pasien memperoleh terapi salah satu dari: sedatif, hipnotik,
antidepresan, nalokson, barbiturat, phenotiazin, narkotik/metadon, laksatif,
diuretik
- Skor 0 jika tidak
e. Gaya berjalan/transfer:
- Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas disamping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu
- Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendekpendek dan mungkin diseret.
- Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala
tertunduk, melihat kebawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau
menggenggam furniture, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.
f. Status mental:
- Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal.
Tanyakan pada pasien, Apakah bapak/ibu dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan? Jika jawaban hasil menilai dirinya konsisten
dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

2. ALGORITME PENANGANAN PASIEN JATUH

PASIEN BARU

IGD

ASESMEN RESIKO JATUH

SKALA MORSE
SKALA HUMPTY DUMPTY
SKALA JATUH NEONATUS

RAWAT JALAN

SKALA JATUH PASIEN RAWAT JALAN

SKORING RESIKO JATUH

Lanjutan Penatalaksanaan Pasien Jatuh (sesuai level)

RISIKO RENDAH
Edukasi

RESIKO SEDANG

Edukasi
Pasien yang
menggunakan
bed : pasang
pengaman
Pengawasan
Menghindari
faktor risiko
Memasang
ident alert
kuning

RESIKO TINGGI
Edukasi
Pasien yang
menggunakan
bed : pasang
pengaman
Pengawasan
Menghindari faktor
risiko
Pembatasan
aktivitas
Kontrol obat
Memasang ident
alert kuning
Monitoring
perubahan kondisi
pasien
Memasang ident
alert kuning ( ).
Memasang alert
segitiga pada
pasien

Follow Up
Risiko tinggi:
1. Tiap shift
2. Bila terjadi perubahan
kondisi pasien/terapi

Risiko sedang:
1. Tiap hari
2. Bila terjadi perubahan
kondisi pasien/terapi

Risiko rendah:
Bila terjadi perubahan
kondisi/terapi

PENGKAJIAN NYERI
1. Pengkajian nyeri pada orang dewasa
Visual Analog Scale (VAS)
UNIVERSAL PAIN ASSESSMENT TOOL
This pain assessment tool is intended to help patient care providers assess pain according
to individual patient needs. Explain and use 0-10 scale for patient self-assessment. Use
the faces or behavioral observations to interpret expressed pain when patient cannot
communicate his/her pain intensity.
GAMBAR UNIVERSAL PAIN ASSESSMENT TOOL

Ket :
Area nyeri

: di isi sesuai area nyeri pasien

Gambaran nyeri

: di isi sesuai skala nyeri

Frekuensi

: di isi sesuai frekuensi nyeri pasien

Durasi

: di isi sesuai durasi/lama nyeri pasien

Skor

: di isi sesuai skor nyeri pasien dari skala nyeri yang digunakan

2. Pengkajian nyeri pada Anak (2 bulan 7 tahun)

FLACC PAIN SCALE

KATEGORI
Face
(Wajah)

SKORING
1

Cry (Menangis)

Tidak ada
teriakan/erangan
(terjaga atau
tertidur)

Erangan atau
rengekan, sesekali
menangis,
mendesah,
sesekali
mengeluh.

Sering cemberut
konstan, rahang
terkatup, dagu
bergetar, kerutan
yang dalam di
dahi, mata
tertutup, mulut
terbuka, garis
yang dalam di
sekitar hidung/
bibir
Menendang atau
kaki disusun,
hipertonisitas
fleksi/ekstensi
anggota badan
secara berlebihan,
tremor
Melengkung,
kaku, atau
menyentak, posisi
tetap, goyang,
gerakan kepala
dari sisi ke sisi,
menggosok bagian
tubuh
Terus menerus
menangis,
menjerit, isak
tangis, mengerang,
menggeram,
sering mengeluh

Consolability

Tenang, santai,
tidak memerlukan
menghibur

Perlu keyakinan
dengan sekalisekali menyentuh,

Sulit untuk
dibujuk atau

Leg (Kaki)

Activity
(Aktivitas)

Tidak ada ekspresi

tertentu atau
senyum, kontak
mata dan bunga di
lingkungan

Kadang meringis
atau atau
mengerutkan
kening, menarik
diri, tidak tertarik,
wajah terlihat
cemas, alis
diturunkan, mata
sebagian tertutup,
pipi terangkat,
mulut mengerucut
Posisi normal atau Tidak nyaman,
santai
gelisah, tegang,
tonus otot
meningkat, kaku,
fleksi/ekstensi
anggota badan
intermiten
Berbaring dengan Menggeliat,
tenang, posisi
menggeser maju
normal, bergerak
mundur, tegang,
dengan mudah dan ragu-ragu untuk
bebas
bergerak,
menjaga, tekanan
pada bagian tubuh

sesekali memeluk
atau berbicara.
Perhatikan mudah
beralih

dibuat nyaman

3. Pengkajian nyeri pada Neonatus Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi wajah
0 otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1 meringis
Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang
(ekspresi wajah negatif hidung, mulut, dan alis)
Menangis
0 tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 mengerang
Merengek ringan, kadang-kadang
2 menangis
Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus
keras
(catatan: menangis lirih mungkin dinilai jika bayi diintubasi
yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang
jelas)
Pola Pernapasan
0 bernapas
Pola bernapas bayi yanag normal
relaks
1 perubahan
Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas
pola pernapasan
tertahan
Lengan
0 relaks/terikat
Tidak ada kekuatan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali
1 fleksi/ekstensi Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi,
fleksi
Kaki
0 relaks/terikat
Tidak ada kekuatan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali
1 fleksi/ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi,
fleksi
Keadaan
Kesadaran
0 tidur/terjaga
Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
1 - rewel
Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta

4. Pengkajian nyeri pada pasien kesadaran menurun:

a. Behavioral Pain Score (BPS) dengan ventilator
KATEGORI
Ekspresi wajah

Anggota badan
sebelah atas

Vokalisasi

PENILAIAN
Tenang/relaks
Sebagian diperketat (misalnya penurun alis)
Sepenuhnya diperketat (misalnya penutupan
kelopak mata)
Meringis
Tidak ada pergerakan

SKOR
1
2
3

Sebagian ditekuk
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari
Retraksi permanen
Pergerakan yang dapat ditoleransi
Batuk dan pergerakan
Melawan ventilator
Tidak dapat mengontrol ventilasi

2
3
4
1
2
3
4

4
1

b. Behavioral Pain Score (BPS) tanpa ventilator

KATEGORI
Ekspresi wajah

Anggota badan
sebelah atas

Vokalisasi

PENILAIAN
Tenang/relaks
Sebagian diperketat (misalnya penurun alis)
Sepenuhnya diperketat (misalnya penutupan
kelopak mata)
Meringis
Tidak ada pergerakan

SKOR
1
2
3

Sebagian ditekuk
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari
Retraksi permanen
Kurangnya vokalisasi
Mendengus kecil, sering dan tidak
memperpanjang
Mendengus sering atau memperpanjang
Berteriak atau keluhan lisan

2
3
4
1
2

4
1

3
4

Ket:
Area nyeri

: di isi sesuai area nyeri pasien

Gambaran nyeri

: di isi sesuai skala nyeri

Frekuensi

: di isi sesuai frekuensi nyeri pasien

Durasi

: di isi sesuai durasi/lama nyeri pasien

Skor

: di isi sesuai skor nyeri pasien dari skala nyeri yang digunakan