STATUS KEPANITERAAN KLINIK

KEDOKTERAN KELUARGA

Pembimbing :
dr. Desy Andari

Disusun oleh:
Merinda Ajeng Arum Pratiwi
NIM: 201310401011065

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

Dibuat di

: Malang

Pada Tanggal

: 10 Mei 2015
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

I. IDENTITAS
A. Penderita
1. Nama (Inisial)

: An. A. A

2. Umur

: 10 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

:-

6. Status Perkawinan

: Belum menikah

7. Jumlah Anak

:-

8. Pendidikan Terakhir : TK
9. Alamat Lengkap

: Jl. BS Riadi Gg. II No. 20

RT. 05 RW. 01
Kota Malang

C. GENOGRAM (2 generasi)
Ny.
S

Tn. M

Ny.
I

Tn. Y

Sdr. A

Tn. A

Ny.
I

An. A

An. A

An.
N

Ny.
E

Tn. A

Sdr. H

An. A.
A

An.
K

Keterangan :
Laki-laki

Laki-laki (Alm.)

Perempuan

Perempuan (Alm.)

Ny.
A

Tn. A

An.
A

Nn
.I

Ny.
A

Tn. A

An. M

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

No.

1
2
3
4

Nama
(Inisial)

Sex

Usia

7
8
9
10
11
12
13
16

(Deskripsi Lengkap)

Status Kesehatan

Domisili Serumah

(Sebutkan

Status

Keluarga

Perkawinan

(S, I, AK, AA)

(TK, K, J, D)

Ya

Tidak

Masalah yang

Tn. M

Alm

Pensiunan Pegawai

Ada)
-

Ny. S
Ny. I

P
P

72 thn
65 thn

Swasta (Jasa Tirta)

Pensiunan guru
Wiraswasta (Penjual

I
AK

J
K

+
+

Sehat
Sehat

47 thn
45 thn

Kue)
Wiraswasta (Warnet)
Wiraswasta (guru

AK
AK

K
D

+
-

Sehat
Sehat

42 thn

Widya Prima)
Pegawai negeri (Guru

AK

Sehat

38 thn

SMP)
Pegawai negeri (Guru

AK

TK

Sehat

AK
Menantu

K
K

+
+

Sehat
Sehat

Tn. A
Tn. A

L
L

Pekerjaan

Keterangan

Hubungan

kursus bahasa inggris

Ny. A
Nn. I

P
P

Tn. A
Tn. Y

L
L

35 thn
51 thn

SD)
Pegawai swasta
Pegawai swasta

Ny. A
Ny. E
Tn. S

P
P
P

40 thn
Alm
45 thn

(Telkom)
Wiraswasta (Salon)
Pegawai swasta

Menantu
Menantu
Menantu

K
K
K

+
+
+

Sehat
Sehat

30 thn

(operator alat berat)

Pegawai swasta

Menantu

Sehat

18 thn

(Laboran)
Pelajar

Cucu

TK

Sehat

Ny. A
Sdr. A

P
L

17
18
19
20
21
22
23
24

An. N
An. A
An. A
Sdr. H
An. A. A
An. K
An. A
An.M

P
L
L
L
L
P
P
L

15 thn
13 thn
3 thn
17 thn
10 thn
4 thn
9 thn
2 thn

Pelajar
Pelajar
Pelajar
Pelajar
Pelajar
-

Cucu
Cucu
Cucu
Cucu
Cucu
Cucu
Cucu
Cucu

TK
TK
TK
TK
TK
TK
TK
TK

+
+
-

+
+
+
+
+
+

Sehat
Sehat
Sehat
Autisme
DBD
Sehat
Sehat
Sehat

II. DATA DASAR KESEHATAN

A.
No
1

STATUS MEDIS / KLINIS

Identitas
(Inisial)
An. A. A

Status Present
KU : Panas badan
RPS
Panas badan dirasakan 5 hari sebelum MRS, panas dirasakan
naik dan turun. Panas naik terutama sore atau malam hari, dan
panas menurun saat pagi atau siang
Mimisan / gusi berdarah / bintik-bintik di anggota tubuh (-)
Mual (+), muntah (-)
Nyeri perut (-)
Pusing (+)
Nyeri sendi (+)
Mencret (-)
Makan dan minum menurun
BAk (+) kuning jernih
BAB (+) padat warna kecoklatam
RPD
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini
Asma (-)
RPK
Rsosial
Banyak tetangga sekitar yang terkena DBD
Pemeriksaan Fisik
GCS : 456
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
TD
: 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temp : 36,2OC
Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris
Perkusi : Sonor +/+
6

Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Cor:

Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: Bentuk abdomen normal
Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas:
Aral hangat dikeempat ekstremitas
Edema (-) dikeempat ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang : Lab (6 Mei 2015)
Darah Lenglap :
Hb : 17,5 gr/dl
Hematokrit : 47,5%
Leukosit : 2,85 103/uL
Erytrosit : 6,34 106/uL
LED : 11 mm/jam
Diffcount (Eos/Baso/Neu/Lymph/Mono) : 0/6/24/52/18
Trombosit : 89.000 /mm3
MCV : 74,9 Fl
MCH : 27,6 pg
MCHC : 36,8 g/dl
RDW-CV : 13,2 %
Immunologi Serologi :
Typhoid Fever
Salmonella Typhi O : (+) 1/80
Salmonella Typhi H : (+) 1/80
Salmonella Para Typhi AO : (+) 1/80
Salmonella Para Typhi BO : (+) 1/80

Tn. A

KU: Tidak ada keluhan

RPS
Tidak ada keluhan yang dirasakan
BAK dan BAB lancar dan normal
RPD
DM disangkal
HT disangkal
Stroke disangkal
RPK
DM disangkal
HT (+) bapak kandung
Jantung (+) bapak kandung
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Baik
GCS : 456
Vital Sign
TD
: 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temp : 36,4 OC
Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Cor:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: Bentuk abdomen normal
Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas:
Aral hangat dikeempat ekstremitas
Edema (-) dikeempat ekstremitas
8

Sdr. H

KU: Tidak ada keluhan

RPS
Tidak ada keluhan yang dirasakan
BAK dan BAB lancar dan normal
RPD
DM disangkal
HT disangkal
Stroke disangkal
Autisme (+) sejak 16 tahun, kontrol (+) namun jarang, di RSSA
dengan terapi Risperidone
RPK
DM disangkal
SLE (+) Ibu kandung
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Baik
GCS : 456
Vital Sign
TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temp : 36,8 OC
Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Cor:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: Bentuk abdomen normal
Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas:
Aral hangat dikeempat ekstremitas
Edema (-) dikeempat ekstremitas
9

B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATAN

No
1
2
3

No
1

Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau Irrasional

Keterangan
Komponen
Uraian Upaya dan Perilaku
(Rasional atau
Irrasional)
Promotif
Tidak ada upaya dan perilaku
yang dilakukan
Preventif
Tidak ada upaya preventif dari
pasien terhadap penyakit DBD
Kuratif
Seluruh anggota keluarga
Rasional
biasanya berobat ke puskesmas.
Untuk pasien (An. A. A)
berobat ke puskesmas atau
pelayanan kesehatan yang
terdekat jika ada keluhan
Rehabilitatif
Menguras bak mandi dan tidak
Rasional
menggantung baju
Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll
Komponen
Keterangan
Aktifitas sehari-hari
An. A. A
Pasien seorang pelajar kelas 5 SD, keseharian pasien
lebih banyak digunakan untuk bermain baik dengan
teman sekolahnya maupun teman di lingkungan
rumah
Ibadah : Selalu melakukan ibadah baik di rumah
maupun di langgar dekat rumah
Olahraga : olahraga jika ada jadwal di sekolah
Rekreasi : 6 bulan sekali rekreasi ke taman rekreasi
dengan keluarga
Sosial kemasyarakatan : bermain bersama teman
sekolah dan teman-teman disekitar lingkungan
rumah
Tn. A
Bekerja sebagai wiraswasta (guru kursus bahasa
inggris Widya Prima)
Ibadah: Selalu melakukan ibadah di rumah ataupun
tempat kerja
Olahraga: rutin setiap hari minggu ke Car Free Day
Rekreasi: 6 bulan sekali rekresi dengan keluarga
Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga
sekitar rumah dan teman-teman di tempat kerja
Sdr. H
10

 Pasien seorang pelajar di Sekolah Luar Biasa (SLB)

dan selebihnya seluruh waktunya dihabiskan di
rumah
Ibadah : tidak pernah beribadah
Olahraga : rutin setiap hari minggu ke Car Free Day
Rekreasi : 6 bulan sekali rekreasi dengan keluarga
Sosial kemasyarakatan : hanya berinteraksi dengan
lingkungan sekolah dan keluarganya
2

Status Gizi

An. A. A

Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: Cukup

Kebiasaan makan : makan di rumah dan di areal
sekolah
Kesesuaian waktu makan : terkadang sesuai waktu
Selera makan : Manis dan Asin
Konsumsi makanan tertentu : sayur dan buah-buahan
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
Tn. A

Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup

Kebiasaan makan : makan di tempat kerja dan di
rumah
Kesesuaian waktu makan : terkadang sesuai waktu
Selera makan : Pedas, Manis
Konsumsi makanan tertentu : sayur dan buah-buahan
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada

Pekerjaan

Sdr. H
Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup
Kebiasaan makan : makan di rumah
Kesesuaian waktu makan : selalu sesuai waktu
Selera makan : manis, asin
Konsumsi makanan tertentu : sayur dan buah-buahan
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
An. A. A
Pasien seorang pelajar kelas 5 SD
Tn. A

Seorang wiraswasta yang bekerja sebagai guru bahasa

Inggris di lambaga kursusan
Sdr. H

Jaminan Kesehatan

Seorang pelajar di Sekolah Luar Biasa (SLB)

Seluruh anggota keluarga mempunyai jaminan
11

kesehatan (BPJS)

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

No
1

2
3

5
6

Fisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll

Komponen Lingkungan
Keterangan
FISIK
Perumahan & fasilitas
Milik sendiri
Luas bangunan
5m x 8m
Luas lantai
5m x 8m
Jenis dinding terbanyak
Tembok
Jenis lantai terluas
Keramik
Sumber penerangan utama
Listrik
Perbandingan ventilasi
Ventilasi sudah cukup baik,
Pencahayaan
Baik
Sarana MCK
Pribadi, terdapat 1 MCK 1 septitank
Jarak sumur dengan kakus
3 meter
BIOLOGI
Pemeliharaan hewan
Tidak ada
KIMIA
SPAL
Selokan kecil
Sumber air minum
PDAM
Komunikasi antar anggota keluarga dan tetangga
SOSIAL
sekitar baik
BUDAYA
Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik
PSIKOLOGI
Baru di tinggal pergi Ibunya 2 bulan Pasien sering melamun memikirkan ibunya
yang lalu
EKONOMI
Luas tanah / rumah, status
Luas tanah 6m x 7m. luas bangunan 5m x 8m
kepemilikan
Status kepemilikan milik sendiri.
Fasilitas & pemilikan barang rumah Perabot rumah tangga milik pribadi
tangga
Tingkat pendapatan keluarga :
a. Penghasilan utama (asal,
a. Penghasilan ayah pasien Rp.2.000.000
besaran & keajegan)
3.000.000/bln
b. Penghasilan tambahan (asal,
b. Penghasilan dari kepengurusan Rukun
besaran & keajegan)
Tetangga Rp. 1.000.000 2.000.000/bln
c. Penghasilan lain (asal &
c. besaran)
Pengeluaran rata-rata tiap bulan :
a. Bahan makanan:
1) Beras
1. Rp. 200.000
2) Lauk-pauk
2. Rp. 100.000
3) Buah
3. Rp. 70.000
12

4) Lain-lain (kopi, gula, teh, air

galon dll)
b. Diluar bahan makanan:
1) Listrik
2) Air
3) Telekomunikasi
4) Transportasi
5) Kesehatan
6) Sosial
7) Pakaian
Lain-lain
ERGONOMI

4. Rp.

50.000

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

150.000
75.000
100.000
150.000
306.000
0
250.000
50.000

13

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

III. DIAGNOSIS HOLISTIK

An. A.A
a. Aspek 1:
- Panas badan
- Ingin benar-benar sembuh
b. Aspek 2:
- DHF
c. Aspek 3:
- Jarang menguras bak mandi
- Menggantung pakaian
d. Aspek 4:
- Kurangnya promosi kesehatan mengenai penyakit DBD
- Banyak tetangga sekitar yang terkena DBD
e. Aspek 5: Social function scale 2
Sdr. H
f. Aspek 1:
- Autisme
g. Aspek 2:
- Autisme
h. Aspek 3:
- Kepatuhan pengobatan yang kurang baik
i. Aspek 4:
- Kurangnya interaksi sosial dengan lingkungan sekitar
j. Aspek 5: Social function scale 5

14

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

An. A / 10 tahun
ASPEK
1

PERSONAL :
- Panas badan
- Ingin benar-benar sembuh

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
(OPERASIONAL)

URAIAN MASALAH

Pasien menderita panas badan sejak 5 hari, - Pasien perlu istirahat total dengan MRS untuk
pusing, mual, dan nyeri sendi sehingga pasien

menggantikan komponen trombosit yang turun

- Memberikan obat-obatan sesuai dengan yang

sulit aktivitas sehari-hari (sekolah) dan lebih

dikeluhkan pasien (Paracetamol)

- Memberikan bina rohani bahwa sakit datangnya

banyak di tempat tidur

dari Allah SWT, agar senantiasa berdoa kepada

sang maha pencipta agar diberi kesembuhan dan
bisa beraktifitas seperti awal
- Menjelaskan untuk tidak langsung beraktifitas
langsung setelah keluar dari rumah sakit
2

KLINIS :
- DHF

Pasien mengeluhkan demam yang naik turun, - Infus NS 2 fls

demam naik terutama sore atau malam hari, - Inj antrain 3x1 amp
- Inj Ondansetron 2x1 amp
nyeri sendi (+), dan ditunjang dari hasil
laboratorium didapatkan Trombositopenia (T =

INTERNAL :
- Jarang menguras bak mandi
- Menggantung pakaian

89.000/mm3)
- Pola perilaku pasien yang senang
menggantung pakaian di rumah dan pola
perilaku dari keluarga yang jarang menguras
15

Setidaknya menguras bak mandi 1 minggu sekali

Baju yang telah digunakan langsung dicuci dan
jangan menggantungnya, oleh karena dapat

bak mandi
- Hal ini menjadi faktor resiko terjadinya

menjadi tempat pembiakan dari nyamuk penyebab

-

penyakit DBD

DBD
Meningkatkan

kesadaran

akan

penyebaran

nyamuk DBD jika pencegahan tidak tidak

4

EKSTERNAL :
- Kurangnya promosi
kesehatan mengenai DBD
- Banyak tetangga sekitar yang
terkena DBD

- Kurangnya promosi kesehatan mengenai

penyakit DBD di lingkungan tempat pasien

kreatif dalam promosi kesehatan di tempat umum,

tinggal
- Adanya penyakit DBD yang mengenai
masyarakat di lingkungan sekitar tempat
pasien tinggal
- Hal tersebut memberikan pengaruh terhadap

dilakukan dengan baik

Tenaga kesehatan hendaknya lebih aktif dan
mis. Penyebaran brosur, pemasangan poster

mengenai DBD
Adanya upaya yang dilakukan oleh lingkungan
tempat pasien tinggal, mis. Pembagian bubuk
abate atau pun fogging

masalah kesehatan yang terjadi

5

FUNGSI SOSIAL :
Social function scale 2

Perawatan diri dapat dilakukan sendiri, namun

untuk beban ekonomi keluarga tergantung dari

penghasilan Ayah kandungnya

Sdr. H / 18 tahun
ASPEK
1

PERSONAL :
- Autisme

URAIAN MASALAH
Pasien menderita keterbelakangan mental sejak
usia 2 tahun (16 tahun yang lalu)
16

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
(OPERASIONAL)
- Pasien perlu dukungan yang besar dari keluarga

dan lingkungan sekitarnya agar kondisi pasien

tetap stabil
- Memberikan bina rohani bahwa sakit datangnya
dari Allah SWT, agar senantiasa berdoa kepada
sang maha pencipta agar diberi kesembuhan dan
bisa berinteraksi dengan baik

KLINIS :
- Autisme
INTERNAL :
- Kepatuhan pengobatan yang
kurang baik

Pasien susah untuk fokus terhadap tugas-tugas - Risperidone 2x1

yang

diberikan

dan

cenderung

memiliki

dunianya sendiri
- Pengobatan yang tidak terkontrol
- Hal ini menjadi faktor resiko untuk

memanage emosi pasien, sehingga pasien dapat

menaikkan emosi dari pasien dan juga

membuatnya susah fokus pada tugas-tugas

Setidaknya kontrol 1 bulan sekali, untuk dapat

fokus pada tugas-tugas yang diberikan

Mengedukasikan bahwa akan ada perubahan
emosi jika pasien tidak rutin konsumsi obat yang

yang diberikan

diberikan

17

EKSTERNAL :
- Kurangnya interaksi sosial
dengan lingkungan sekitar

- Pasien seorang pelajar di Sekolah Luar Biasa

Memberikan kesempatan pada pasien untuk

(SLB) dan selebihnya seluruh waktunya

mengenal lingkungan sekitarnya, hal tersebut

dihabiskan di rumah

dapat membantu pasien untuk menstabilkan

emosinya

FUNGSI SOSIAL :
Social function scale 5

Penderita mutlak atau sangat tergantung dengan

oranglain dalam melakukan setiap aktivitasnya

untuk

membantu

dan

melatih

melakukan perawatan diri pasien

-

sehari-hari

Diharapkan

Setiap sore dapat mengajak pasien untuk

bersantai di teras rumah agar bisa berinteraksi
dengan tetangga sekitar serta dapat melatih
emosi pasien

18

LAMPIRAN

19

20