Jl Raya No 09, Tersobo-Prembun, Kebumen.

Telp : (0287) 3871292/ HP 085868465422

-------------------------------------------------------------------------

Hal :
No :

Kepada
Yth : ..
..
Di : .....................................
SURAT BALASAN RUJUKAN

Dengan ini kami rujuk penderita :

Nama

Umur

: tahun

Alamat

Diagnosa

Keterangan

Demikian atas kerja samanya disampaikan banyak terima kasih.

Prembun, ...
Dokter / Bidan
( . )

Jl. Raya Tersobo Prembun Kebumen Telp. (0287)3871296/HP 085868456422

Hal :
No :

Kepada
Yth : ..
..
Di : .....................................
SURAT BALASAN RUJUKAN

Dengan ini kami rujuk penderita :

Nama

Umur

: tahun

Alamat

Diagnosa sementara :
Keterangan

Demikian atas kerja samanya disampaikan banyak terima kasih.

Prembun, ...
Dokter / Bidan
( .)