KUESIONER PRESURVEI PENGGUNAAN OBAT BAKAR NYAMUK TERHADAP

KESEHATAN PADA KELUARGA BINAAN DI RT 006/02, DESA PANGKALAN,

KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG,
PROVINSI BANTEN
Identitas Responden
1. Nama

2. Umur

3. Jenis kelamin

4. Status dalam keluarga

5. Alamat

6. Pekerjaan

Pengetahuan (Silang jawaban yang Anda anggap benar)

1. Menurut anda, apa jenis obat nyamuk yang dapat menyebabkan dampak terburuk
terhadap kesehatan?
A. Obat nyamuk bakar
B. Obat nyamuk semprot
C. Obat nyamuk oles atau lotion
2. Menurut anda, apa kegunaan dari obat nyamuk bakar?
A. Membunuh nyamuk
B. Mencegah/ mengusir nyamuk
C. Tidak tahu
3. Menurut anda, apa contoh penyakit yang dapat ditimbulkan pada penggunaan obat
nyamuk bakar?
A. Asma, batuk
B. Dermatitis (gatal-gatal)
C. Tidak tahu
4. Menurut anda, apa sifat dalam zat yang terkandung dalam obat nyamuk bakar?
A. Karsiogenik atau berpotensi menimbulkan kanker

B. Non karsiogenik atau tidak berpotensi menimbulkan kanker

C. Tidak tahu
5. Apakah alasan anda memilih obat nyamuk bakar?
A. Untuk menghindari nyamuk yang dapat menyebabkan DBD (Demam Berdarah
Dengue)
B. Untuk menghindari nyamuk pada malam hari
C. Tidak ada alasan

Sikap (Silang jawaban yang Anda anggap benar)

1. Penggunaan obat nyamuk bakar memiliki dampak buruk bagi kesehatan
A. Setuju
B. Tidak setuju
2. Batuk-batuk merupakan gejala yang timbul akibat menggunakan obat nyamuk bakar
A. Setuju
B. Tidak setuju
3. Selain menggunakan obat nyamuk bakar, ada cara lain untuk meghindari gigitan nyamuk
pada malam hari
A. Setuju
B. Tidak setuju
4. Penggunaan kelambu lebih baik dari pada menggunakan obat nyamuk bakar untuk
meghindari gigitan nyamuk pada malam hari
A. Setuju
B. Tidak setuju
5. Asap dari obat nyamuk bakar dapat mengganggu saat tidur/ istirahat
A. Setuju

B. Tidak setuju
Perilaku (Silang jawaban yang Anda anggap benar)
1. Kapan saja anda menggunaan obat nyamuk bakar?
A. Pagi hari
B. Siang hingga malam hari
C. Malam hari
2. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang dampak dari penggunaan obat
nyamuk bakar?
A. Pernah
B. Tidak pernah
C. Tidak tahu
3. Apakah ventilasi atau sirkulasi udara di rumah anda cukup saat menggunakan obat
nyamuk bakar?
A. Selalu
B. Jarang
C. Tidak pernah
4. Apakah anda pernah mencari cara lain selain menggunakan obat nyamuk bakar, seperti
kelambu dan menanam lavender?
A. Pernah
B. Tidak pernah
C. Tidak tahu
SKORING PRE SURVEY
Variabel
Pengetahuan

Soal No.
1
2

Skor
a. 1
b. 0
c. 0
a. 1
b. 0

Penilaian
Baik, jika 3
Buruk, jika < 3

3
4
5
1
2
Sikap

3
4
5
1
2

Perilaku

3
4
5

c. 0
a. 1
b. 0
c. 0
a. 1
b. 0
c. 0
a. 0
b. 1
c. 0
S=1
TS = 0
S=1
TS = 0
S=1
TS = 0
S=1
TS = 0
S=1
TS = 0
a. 0
b. 1
c. 2
a. 2
b. 1
c. 0
a. 2
b. 1
c. 0
a. 2
b. 1
c. 0
a. 2
b. 1
c. 0

Baik, jika 3
Buruk, jika < 3

Baik, jika > 8

Cukup, jika 5 -7
Buruk, jika < 5