Anda di halaman 1dari 2

DEPARTEMEN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13 JAKARTA


Jl. Syukur Lenteng Agung Jakarta Selatan Telp. 7888355 Fax. 78880805
FORMULIR PENGGUNAAN/PEMAKAIAN PERALATAN
No. Permohonan
Nama Pengguna

: _______
: _________________________________

Tujuan Penggunaan/Peminjaman :____________________________________________________________


____________________________________________________________
No

Nama Barang

BanyaknyaLama Pinjaman Rencana Pengembalian

Disetujui Oleh

Telah diverifikasi oleh :

Ka Urusan Tata Usaha

Pengadministrasi IKN

__________________________
NIP.
No. Dokumen : MA-FR-IKN-00

_______________________
NIP.
Tgl. Terbit : 2007

Keterangan

Jakarta, _____________________
Calon Pengguna/Pemakau

_____________________________
NIP.

No. Revisi : 00

Hal : 1/1

DEPARTEMEN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13 JAKARTA
Jl. Syukur Lenteng Agung Jakarta Selatan Telp. 7888355 Fax. 78880805
FORMULIR PENGGUNAAN/PEMAKAIAN PERALATAN
No. Permohonan

: _______

Nama Pengguna

: _________________________________

Tujuan Penggunaan/Peminjaman :____________________________________________________________


____________________________________________________________
No

Nama Barang

BanyaknyaLama Pinjaman Rencana Pengembalian

Disetujui Oleh

Telah diverifikasi oleh :

Ka Urusan Tata Usaha

Pengadministrasi IKN

__________________________
NIP.
No. Dokumen : MA-FR-IKN-00

_______________________
NIP.
Tgl. Terbit : 2007

Keterangan

Jakarta, _____________________
Calon Pengguna/Pemakau

_____________________________
NIP.

No. Revisi : 00

Hal : 1/1

Anda mungkin juga menyukai